05题干：

　　第一站：病案书写（60分钟）

　　岳××，男，46岁，公务员，2002年10月20日初诊。反复腰痛腰酸2年，喜按喜揉，遇劳加重，小便泡沫较多，因工作繁忙，未重视。近2周来腰酸痛明显，并觉少气乏力，腿膝无力，手足不温，夜尿清长，遂来诊。查体：T：36.8℃，R：18次/分，P：76次/分，BP：155/95 mmHg.神清气平，面色白光 白，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp.血常规示：红细胞3.55×1012/L，血色素115g/l.血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血糖（空腹）5.6mmol/l，血浆白蛋白38g/l，球蛋白28g/l.B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。

　　参考答案：

　　主述：反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿，加重2周

　　辨病辨证依据：因劳累太过，兼之病久，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，是为虚证所见。劳则气耗，故遇劳更甚。肾藏精，肾虚固摄失司，故夜尿增多，精微不固而下泄，故见泡沫尿。阳虚不能温养四肢，故手足不温。面色白光 白，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细，皆为阳虚之象。

　　西医诊断依据：1.男性，46岁，表现为水肿、高血压、蛋白尿、镜下血尿、管型尿，并伴轻度贫血，起病缓慢而隐匿，病情迁延，时轻时重。

　　2.体征：BP：155/95 mmHg，面色白光 白。

　　3.实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp.血常规示：红细胞3.55×1012/L，血色素115g/l.血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血浆白蛋白38g/l.B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。

　　入院诊断：

　　中医诊断：腰痛—肾虚腰痛（肾阳亏虚）

　　西医诊断：慢性肾小球肾炎

　　治则：温补肾阳

　　方药：右归丸加减

　　熟附子10g 肉桂5g 熟地15g 山药15g萸肉15g 枸杞12g 杜仲12g 菟丝子15g 当归12g 茯苓15g牛膝15g 车前子包15g

　　06题干：

　　第一站：病案书写（60分钟）

　　孙××，女，70岁，农民，2002年8月6日初诊。产1子2女。曾流产2次。30余岁时曾患腰痛，发热，当时诊断为“急性尿感”，经治疗后好转（具体不详）。近40年来腰酸痛时作，遇劳更甚，卧则减轻，小便时有频数，未予诊治。近1月来腰酸痛加剧，并伴恶心，头昏，夜间尿频数，手足心热，口燥咽干，膝软乏力，心烦失眠，遂来诊。查体：T：37.6℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：170/95 mmHg.神清气平，面色潮红，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。舌质偏红，有细裂纹，前少苔根黄腻，脉细弦数。实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010.血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l.血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l.清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml.B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。

　　主述：反复腰酸痛近40 年，加重1月尿频尿痛恶心

　　辨病辨证依据：久病体虚，加之年老体衰、生育较多，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰酸痛。劳则气耗，故遇劳更甚，卧则减轻，并见膝软乏力。阴虚则阴津不足，虚火上炎，故面色潮红，心烦失眠，手足心热，口燥咽干；阴虚则阳亢，故见头昏、血压增高；暑月湿热行令，感受此邪，壅于腰部，经气不通，故腰痛加剧并有肾区扣痛；湿热下注膀胱，气化不利，故小便短数；湿热浊邪内蕴中焦，脾胃气机升降失常，故见恶心。舌质偏红，有细裂纹，前少苔，脉细弦数，为阴虚之象，苔根黄腻则为兼有湿热之象。

　　西医诊断依据：1.女性，70岁。40年前有腰痛、发热等“急性肾盂肾炎”的表现，并反复发作40年，发作表现有腰痛、小便频数等尿路刺激症状，此次发作亦有腰痛、小便短数等尿路刺激症状，并有发热等全身症状。现有乏力、头昏、恶心、夜尿多、贫血、高血压等症状，起病缓慢，病程长。

　　2.体征：T：37.6℃，BP：170/95 mmHg，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。

　　3.实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010.血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l.血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l.清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml.B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。

　　入院诊断：

　　中医诊断：腰痛—肾阴亏虚，兼有湿热

　　西医诊断：慢性肾盂肾炎急性发作   [医…学教…育网…搜集]

　　慢性肾功能衰竭 失代偿期

　　肾性高血压 肾性贫血

　　治则：补肾养阴，兼清湿热

　　方药：左归丸（或知柏地黄丸）合四妙丸加减

　　熟地10g 山药15g 萸肉15g 枸杞12g 菟丝子12g 牛膝15g 苍术12g 黄柏15g 薏苡仁30g 车前子15g包 制大黄15g 半夏10g 生姜3片 生草5g

　　实验室检查：血常规WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL；束臂试验阳性；骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。

　　辨病辨证依据：患者平素易动怒，情志过极，则火动于内，气逆于上，迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点，齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络，迫血妄行，血出于肌腠之间，故见青紫斑点或斑斑。若热毒极盛，损伤齿鼻等处之脉络，则伴见齿衄，鼻衄。热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤，齿龈红肿，头痛。舌红，苔黄，脉弦数，为实热之征象。

　　西医诊断依据：1、皮肤出现多处瘀点瘀斑，并伴有齿衄，血色鲜红，齿龈红肿，烦躁易怒，口渴，便秘，头痛 .

　　2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面红。

　　3、血常规示血小板PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng／107P L，PAIgM56ng／107P L.

　　4、束臂试验阳性；骨髓巨核细胞数增多，颗粒型巨核细胞增加。 [医。学教育。网搜。集]

　　入院诊断：

　　中医诊断：血证

　　血热妄行

　　西医诊断：

　　特发性血小板减少性紫癜

　　治疗：

　　1.中医治则：清热解毒，凉血止血。

　　方药：犀角地黄汤加减：

　　水牛角（先）30 生地黄15 丹皮15 侧柏叶15

　　赤芍9 白茅根15 大黄6 茜草根15

　　黄连5 甘草6

　　水煎服

　　2.给予皮质激素治疗。可与地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。

　　出血控制后，逐渐减量。

　　54题干：

　　钱××，女，16岁，学生，2003—2—17入院，患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。查血小板42×109/L，故来我院就诊。查体：T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa.神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L.

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：钱××性别：女

　　年龄：16岁民族：汉族

　　婚况：未婚职业：学生

　　主诉：皮肤瘀点瘀斑两月。

　　现病史：患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT42×109/L.

　　刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。

　　既往史：既往健康，无重要病史可载。   [医·学教育·网搜·集]

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。

　　体格检查：

　　T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa.

　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面部：面色苍白，头发光泽可，头皮无异常； 眼、耳、鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率86次／分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。 [医。学教。育网。搜集]

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

　　二阴及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。

　　神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L.

　　辨病辨证依据：患者平素体弱，月经量多，气虚不能摄血，血溢脉外，导致出血。气血耗伤，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力，头晕目眩。脾虚不能运化水谷，气血生化乏源，故食欲不振，声低气短。气血两虚，不能上荣头面，故面色苍白。舌质淡，苔薄白，脉细弱，为气血亏虚之象。

　　西医诊断依据：1. 有皮肤多处瘀点瘀斑，神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。

　　2.皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　3. PLT45×109/L；PAIgGl60ng／107P L，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L.

　　入院诊断：

　　中医诊断：血证 紫斑

　　气不摄血

　　西医诊断：

　　特发性血小板减少性紫癜

　　治则：补气摄血。

　　方药：归脾汤加减

　　党参15 黄芪15 白术12 茯苓12

　　酸枣仁15 龙眼肉12 木香6 炙甘草6

　　当归12 远志9 仙鹤草15 茜草根15

　　水煎服

　　签名：

　　55题干：

　　吴X X，女，73岁，退休，2003—2—12入院。患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60x109／L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，遂来就诊。查体：T：36.8℃，P：92次／分，R：18次／分，BP：145.0／85.0mmHg.神清，四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。舌红少津，舌苔薄，脉细数。余无阳性体征。实验室检查：血常规：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L.尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。

　　标准答案： 住 院 病 历

　　姓名：吴X X 性别：女 [医…学教…育网…搜集]

　　年龄：73岁 民族：汉族

　　婚况：已婚 职业：退休

　　主诉：反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余，尿血三天。

　　现病史：患者自1996年起反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑，地段医院检查示白细胞、红细胞正常，血小板60X109／L，未重视。三天前起发现小便色红，齿龈出血明显，伴头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，夜寐欠佳。无头痛，无咳嗽痰中带血，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻柏油样便，无尿频尿急尿痛，无下肢浮肿，查血常规：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L.尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。

　　刻下：头晕乏力，腰酸耳鸣，口干，潮热盗汗，小便色深，夜寐欠佳。

　　既往史：既往健康，无重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：已婚，生育三子二女。

　　家族史：否认家族性遗传性疾病史。

　　体格检查：

　　T：36.8℃ P：92次／分 R：18次／分 BP：145／85mmHg

　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育正常，语言清晰，应答切题，舌红少津，舌苔薄，脉细数。

　　皮肤粘膜及淋巴结：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面部：头颅无畸形，头发花白，光泽可，分布尚均，头皮无异常；睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整，未见溃疡斑点，牙龈无渗血，咽喉壁无充血红肿。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率92次／分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

　　二阴及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。

　　神经系统：未见异常。  [医 学教 育 网搜 集]

　　实验室检查：血常规：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L.尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。

　　辨病辨证依据：患者年老肾精亏虚，阴虚火旺，伤及脉络，迫血妄行，血溢脉外，故见皮肤瘀点瘀斑，尿血。肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，故尿血，肌衄。肾阴亏乏，髓海失养，故头晕乏力，腰酸耳鸣。虚火上炎，故潮热，虚火耗液伤津，故口干，迫津外泄，则见盗汗，舌红少津，舌苔薄，脉细数，为阴虚火旺之象。

　　西医诊断依据：

　　1、反复齿龈出血，皮肤瘀点瘀斑六年，小便色红三天。

　　2、查体：四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑，以双下肢密集多见。

　　3、血常规： PLTl4X109／L.尿常规：RBC阳性3+／高倍镜下。

　　入院诊断：

　　中医诊断：血证 尿血 紫斑

　　肾虚火旺

　　西医诊断：

　　特发性血小板减少性紫癜

　　治疗：

　　一、西医治疗：

　　1.内护II级，普食。

　　2.完善各项入院常规，如肝肾功能，骨髓检查。

　　3.止血：安络血30mg，止血敏2g，维生素K1 10mg，加入5％葡萄糖溶液静滴。

　　二、中医治疗：

　　治则：健脾益肾，滋阴泻火

　　方药：知柏地黄九加减：

　　知母10 黄柏10 淮山药15 山萸肉10

　　仙鹤草15 茜草根15 生地15 大小蓟（各）15

　　陈皮6 丹皮10 旱莲草15 炙甘草6

　　水煎服

　　签名：