水、电解质代谢和酸碱平衡的失调输血

　　主要内容：体液的量、分布及组成；各种离子的正常值；各种水、电解质失调的种类及表现；酸碱失衡的分类、临床表现、诊断及治疗；输血适应证及并发症。

　　难点、重点：各种水、电解质失调的判断和鉴别；各种成分输血的适应证。

　　体液的主要成分是水和电解质。在生理情况下，人体通过各种调节使体液的容量、电解质浓度、渗透压和酸碱度均保持在一个恒定的范围内，称之为水电解质平衡和酸碱平衡。男性体液一般占体重的60％，女性占55％，新生儿的体液占体重的80％。体液分为细胞内液和细胞外液，男性细胞内液占体重的40％，女性占35％。男女的细胞外液均占体重的20％，血浆占体重的5％。细胞外液中主要的阳离子是Na＋，主要的阴离子是C1－、HCO3－和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是K＋和Mg＋，主要的阴离子是HPO42－和蛋白质。细胞内外液的渗透压均为290～310mmol／L.机体主要通过肾脏来调节体液，肾脏又受神经一内分泌的影响。通过肾素一醛固酮系统维持血容量，通过下丘脑一垂体后叶一抗利尿素系统来维持体液渗透压。酸碱平衡主要通过缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节来维持。血液中HCO3一和H2CO3，是最重要的缓冲对，正常比值（HCO3－／H2CO3，）是20／1，使血浆pH值保持在7.4左右。肺通过排出CO2来调节酸碱度。肾调节酸碱平衡的机制是：①H＋－Na＋交换；②HCO3－一重吸收；③分泌NH3与H+结合成NH4＋排出；④尿的酸化而排出H+.

　　水和钠的代谢紊乱

　　正常人每日排出水分2000～2500ml.其中皮肤蒸发每日约500ml；呼吸时失水约400rnl；大便含水约100rnl；肾脏有较强的调节排水的能力，为将每日代谢所产生的大约600mmol的溶质（废物）完全溶解排出，至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500m1.故正常人生理情况下每日需水量亦2000～2500ml，其中来自饮水1000－1500ml，半固态和固态食物含水约700ml，内生水每日300m1.另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g，氯化钾3～4g.

　　一、等渗性缺水

　　又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的沲围，细胞外液渗透压也保持正常。

　　（一）病因 常见的有：①消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；②体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。

　　（二）临床表现 少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛，但不口渴。当丧失体液达体重的5％（相当于丧失细胞外液20％）时，出现血容量不足症状；当丧失体液达体重的6％～7％时，可出现严重休克，当体液的丧失主要是胃液时，可伴发代谢性碱中毒征象。

　　（三）诊断 主要依据病史和临床表现进行诊断。实验室检查有血液浓缩表现，尿比重增高，但血Na＋和Cl一浓度仍在正常范围内。

　　（四）治疗 在积极治疗原发病的同时，应给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体）纠正体克。可根据临床表现估计补液量，也可根据血细胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）来计箅。

　　补液量（L）＝Hct上升值／Hct正常值×体重（kg）×0.2

　　二、低渗性缺水

　　（一）病因 ①胃肠道消化液持续丧失，②大创面慢性渗液；③肾排钠过多。

　　（二）临床表现 常见症状若头晕、视光模糊、软弱无力、脉纳速，甚至神志不清，肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。

　　1、轻度缺钠 乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。

　　2、中度缺钠 除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷。

　　3、重度缺钠 病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。

　　（三）诊断 ①依据病史及表现；②尿Na＋和C1－下明显减少；③血清钠低于135mmol／L；④红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；⑤尿比重常在1.050以下。

　　（四）治疗 ①积极处理病因；②采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注。

　　三、高渗性缺水

　　（－）病因 ①摄人水不足，如食管癌吞咽困难，病危病人给水不足等；②水分丧失过多，如高热大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。

　　（二）临床表现

　　1、轻度缺水 除口渴外，无其他症状，缺水量为体重的2％－4％。

　　2、中度缺水 极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4％～6％。

　　3、重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6％。

　　（三）诊断 ①依据病史及表现；②尿比重增高；③血清钠在150mmol/L以上；④红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。

　　丨（四）治疗 ①尽早去除病因；②补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注5％葡萄糖溶液或0.45％氯化钠溶液；③因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐；④尿量达40ml／h后应补充钾盐；⑤经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。

　　四、水过多

　　（一）临床表现

　　1、急性水中毒 脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。有时可发生脑疝。

　　2、慢性水中毒 软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润。有时唾液及泪液增多，一般无凹陷性水肿。

　　（二）诊断 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低。

　　（三）治疗 预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人，应严格限制人水量。对水中毒病人，应立即停止水分的摄人；程度严重者，除禁水外，用利尿剂，一般用渗透性利尿剂（甘露醇或山梨醇）静脉快速滴注，也可静脉注射袢利尿剂（速尿和利尿酸），尚可静脉滴注5％氯化钠溶液。

　　钾的异常

　　一、低钾血症

　　血清钾低于3.5mmol／L，称为低钾血症（正常值为3.5～5.5mmol／L）。

　　（-）病因 ①长期进食不足；②应用速尿和利尿酸等利尿；③补液病人长期接受不含钾盐的液体；④静脉营养液中钾盐补充不足；⑤呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。

　　（二）临床表现 ①肌无力最早出现：先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失；②有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等；③心脏受累主要表现为传导和节律异常；④典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波；⑤病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。

　　（三）诊断 主要是根据病史、临床表现及血清钾测定来确定诊断。血清钾常低于正常，但缺水时因血液浓缩，血清钾的降低可不明显，缺水纠正后即可出现明显低钾血症。另外，合并酸中毒时，钾从细胞内移出，可掩盖缺钾情况。心电图改变有T波低平、双相或倒置，部分出现U波对诊断更有意义，另外有S－T段压低及各种心律紊乱。

　　（四）治疗 ①及早治疔导致低钾血症的病因；②可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。

　　二、高钾血症

　　血清血清钾超过5.5mmol／L，称为高钾血症。

　　（一）病因 ①进人体内或血液内的钾增多（口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液）；②肾脏排泄功能减退（急性肾袁竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶）及盐皮质激素不足等；③经细胞的分布异常（酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等）。

　　（二）临床表现 一般无特殊症状。①有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等；②严重高钾血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等；③常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心搏骤停；④高血钾、特别是血钾超过7.0mmol／L时，出现典型心电图改变；早期T波高而尖、QT期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。

　　（三）诊断 对有引起高钾血症原因的病入，出现不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，并立即测定血清钾和进行心电图检查，可明确诊断。心电图表现有早期T波高尖，QT期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。

　　（四）治疗 ①尽快处理原发病及改善肾脏功能；②停止一切钾的摄入及输入；⑧降低血钾浓度：使血钾暂时进人细胞内，静注及静滴碳酸氢钠溶液；静滴葡萄糖溶液及胰岛紊等；应用阳离子交换树脂并同时口服山梨醇或甘露醇，也可加10％葡萄糖溶液200ml保留灌肠；腹膜透析或血液透析；④对抗心律失常。

　　代谢性酸中毒

　　代谢性酸中毒，是酸碱平衡失调中最为常见的一种。

　　（一）临床表现 ①轻度者常被原发病症状所掩盖；②重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁；③最突出的表现是呼吸深而快，呼气中有时带有酮味；④病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷；⑤有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失；⑥病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或体克；⑦尿液一般呈酸性。

　　（二）诊断 根据病史和临床表现，结合尿液检查（多呈酸性）、CO2CP的测定∫∵般不难诊断。有条件时可进行血气分析，通常pH、HCO3－、BE等均降低，并能准确判断酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。血清Na＋、K＋和C1－等的测定，对判断病情也有帮助。

　　（三）治疗 主要在于祛除病因和纠正缺水，重度病人应补充碱性溶液。因机体有很强的调节能力，轻度酸中毒常可自行纠正，不必补充碱剂。若酸中毒较重，或病因一时难以祛除，则应给予碱性药物，临床上常用5％碳酸氢钠或0.2％乳酸钠，其用量可根据CO2CP或血HCO3－的测定值来计算，公式如下：

　　需HCO3－的量（mmol）＝［HCO3－正常值（mmol／L）－HCO3－测定值（mmol／L）］×体重×0.2

　　水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则　　

　　外科病人生理再要垦

　　按成人50kg体重计算每日的需要量为：①液体需要量为2000～2500ml；②晶体需要量为氯化钠4.5g，氯化钾3－4g，即每日可补给5％－10％葡萄糖溶液1500ml；5％葡萄糖盐溶液500ml；10％氯化钾溶液30～40ml.

　　二、平衡失调的纠正方法

　　苜先要治疗原发病，以控制体液继续丧失♂若患者有明显血容量不足时，应首先补充血容量，然后要明确水电解质和酸碱平衡失调的性质及程度，采用估计或计算的方法确定补液量。补液总量包括当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。

　　代谢性碱中毒

　　代谢碱中毒，是酸性胃液丧失过多、碱性物质摄人过多、缺钾及应用某些利尿药物等原因导致体内HCO3－增多所引起的。

　　（一）临床表现 ①一般无症状；②有时可有呼吸挛浅变慢，或有神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等；③严重时，可发生昏迷。

　　（二）诊断 诊断依据：①病史及临床表现；②血气分析：失代偿时血液pH值和HCO3－明显增高，PaCO2正常；部分代偿时，pH值、HCO3－及PaCO2有一定程度增高。

　　（三）治疗 ①着重积极处理原发病；②对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水；因碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故应用时补给氯化钾，但补钾应在尿量超过40ml／h后进行。治疗严重代谢性碱中毒时，可应用盐酸的稀释液。　　

　　色素痣

　　主要内容：

　　1.常见的体表肿物类型

　　2.器官移植的排斥反应

　　3 现代外科诊疗技术

　　常见体表肿物

　　第一节 色素痣

　　一、定义：

　　色素痣是由色素细胞所构成的先天性肿瘤，临床上甚为常见。

　　（一）交界痣

　　因痣细胞集中分布在表真皮的交界位置，故名交界痣。交界痣有恶变倾向。

　　（二）皮内痣

　　痣细胞和痣细胞巢位于真皮层内。

　　（三）混合痣

　　为上述两型的混合，也有恶变可能。

　　（四）蓝痣

　　少见，多发生于儿童时期。

　　二、有下列表现时应考虑色素痣恶变：

　　①色素痣突然变大。

　　②边界模糊。

　　③局部有发痒作痛。

　　④表面破溃、出血或形成溃疡。

　　⑤病变四周出现小的卫星状痣。

　　三、治疗　　

　　血管瘤

　　一、定义：

　　血管瘤是以血管内皮细胞等增殖形成的良性肿瘤。

　　二、分类

　　（一）毛细血管瘤

　　由真皮内增生扩张的毛细血管构成。

　　（二）海绵状血管瘤

　　是由内皮细胞增生构成的血管迂曲、扩张并汇集一处而成。

　　（三）混合性血管瘤

　　常见婴幼儿血管瘤中，一般为草莓状毛细血管瘤和海绵状血管瘤的混合体。

　　（四）蔓状血管瘤

　　是在较稳定的血管畸形的基础上合并了动静脉瘘。选择性动脉造影是目前蔓状血管瘤诊断和治疗前最常用的辅助检查。

　　三、治疗

　　包括外科手术、放射治疗、硬化剂注射、冷冻、激光和激素疗法等。

　　皮肤囊肿

　　皮肤囊肿

　　（一）表皮囊肿

　　又称为表皮样囊肿，多因外伤后所致，是一种由于移位表皮细胞碎片形成的囊肿，其囊壁为皮肤表皮覆层鳞状上皮细胞完整或不完整的组织结构，无真皮组织层。基底可以移动，偶有恶变。

　　手术切除治疗。

　　（二）皮样囊肿

　　为先天性病变，属于错构瘤，囊壁除表皮细胞外，尚包含汗腺、毛囊和皮脂腺等。囊腔内可以有毛发。基底组织粘连较紧，不易推动，极少可发生癌变。

　　治疗主要靠手术切除。

　　（三）皮脂腺囊肿

　　又名粉瘤，是由于皮脂腺囊管口闭塞或狭窄所引起的皮脂分泌物潴留淤积而形成，而非真性肿瘤，基底可以移动。易继发感染，极少可发生癌变。

　　治疗为手术摘除。

　　纤维瘤、神经纤维瘤和神经纤维瘤病

　　纤维瘤、神经纤维瘤和神经纤维瘤病

　　（一）纤维瘤

　　纤维瘤是由纤维结缔组织形成的良性肿瘤，较常见。

　　软纤维瘤：又称皮赘，有蒂。

　　硬纤维瘤：多数发生于年轻女性，以腹壁多见，生长缓慢，呈浸润生长而无包膜，与周围边界不清，切除后易复发，复发后往往容易变为恶性。

　　纤维瘤宜早期手术切除。

　　（二）神经纤维瘤和神经纤维瘤病

　　神经纤维瘤是起源于神经鞘细胞和间叶组织的神经内及神经外等结缔组织的良性肿瘤，可在神经末端或沿神经干的任何部位发生。

　　多发性神经纤维瘤临床上又称神经纤维瘤病，是一种具有家族倾向的先天性疾病，在儿童时期即可发病，其特点是：

　　1.肿物多发，少则几个，多则成百上千。

　　2.肿物沿神经干走向生长。

　　3.皮肤出现咖啡斑。这种病常波及中枢神经系统，内分泌系等，引起智力不全、癫痫、肢端肥大、甲旁亢等。

　　单纯神经纤维瘤可进行手术切除治疗。

　　脂肪瘤

　　脂肪瘤

　　脂肪瘤是脂肪组织组成的一种良性肿瘤，边界清楚，发展缓慢，极少恶变。

　　脂肪瘤可以多发，压之有疼痛，又称为痛性脂肪瘤。

　　一般无需处理，必要时手术摘除。

　　淋巴管瘤

　　淋巴管瘤

　　淋巴管瘤是增生和扩张的淋巴管形成的一种良性肿瘤，其多出现于儿童时期，发展较慢。

　　（一）毛细淋巴管瘤又称单纯性淋巴管瘤

　　（二）海绵状淋巴管瘤

　　最常见，主要发生于皮肤、皮下组织、肌间结缔组织间隙中，呈多房性，结构形如海绵。

　　（三）囊性淋巴管瘤

　　又称水瘤，是一种充满淋巴液的先天性的囊肿，由来源于胚胎的迷走淋巴管组成，与周围正常淋巴管并不相连。多见于婴幼儿颈部，左侧多于右侧。

　　治疗主要是手术切除，容易复发。

　　恶性黑色素瘤

　　恶性黑色素瘤

　　黑色素瘤是一种高度恶性的肿瘤，多数是在色素病变基础上发生，部分病例有家族史。

　　黑色素瘤大部分经淋巴管转移至区域淋巴管，必要时切除病理活检。

　　目前治疗的最好方法是外科手术切除。

　　皮肤癌

　　皮肤癌

　　皮肤癌是来自表皮细胞外胚叶及其附属器官的一种恶性肿瘤。临床上常见的有鳞状细胞癌和基底细胞癌两种。