田某某，男，69岁，干部，2003.1.31入院。患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。刻下：命名性失语，烦躁失眠。患者以往有糖尿病史17年，长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查体：T36.7C，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa.面色少华，两肺呼吸音粗，心率84次/分，律齐。腹软。舌红，少苔，脉弦细。神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25CM=0.25CM，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征（-）。

　　标准答案：住院病历

　　姓名：田某某　　　　性别：男

　　年龄：69　　　　　　民族：汉

　　婚况：已婚　　　　　职业：干部

　　主诉：突然言语不清一天。

　　现病史：患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。患者以往有糖尿病史17年，目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。

　　刻下：命名性失语，烦躁失眠。

　　既往史：17年前患糖尿病。长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。无高血压，冠心病，消化道出血及手术史。否认恶性病史。

　　个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，无饮酒吸烟史。

　　过敏史：无特殊药，食物过敏史。

　　婚育史：已婚。子女体健。

　　家族史：兄弟姐妹中及其他成员中无特殊病史可载。

　　体格检查：

　　T：36.7CP：84次/分R：18次/分BP：18.0/10.0Kpa

　　整体状况：神志清，精神可，面色少华，形体适中，声音低，舌红，少苔，脉细弦。

　　皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

　　头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

　　二便及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

　　专科检查：神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25cm=0.25cm，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征（-）。

　　实验室检查：头颅CT：左侧颞枕交界处低密度灶。

　　中医辨病辨证依据：病人年近七旬，肝肾之阴渐虚，肝属木，肾属水，水不涵木，肝阳上亢，化风内走，上扰清窍，内走四末，清窍受蒙，脉络不畅，故有言语不清。舌红少苔，脉细弦，此为肝肾阴虚，风阳上扰之象。

　　西医诊断依据：

　　1.男性，69岁，有糖尿病史17年。

　　2.本次发病表现为突然失语。

　　3.查体发现：命名性失语。粗测视野右下缺损，右鼻唇沟浅，伸舌偏右。

　　4.头颅CT：左侧颞枕交界处低密度灶。

　　初步诊断：

　　西医诊断：脑梗塞

　　中医诊断：中风中经络　肝肾阴虚，风阳上扰

　　治法：滋阴潜阳，熄风通络

　　方药：镇肝熄风饮加减

　　龙骨（先）30g牡蛎（先）30g代赭石（先）30g龟版（先）30g　白芍10g玄参15g天冬15g牛膝15g川楝子5g茵陈20g麦芽30g钩藤（后下）15g菊花10g黄芩10g山栀15g夜交藤15g珍珠母（先）15g

　　水煎服

　　西医治则：

　　1.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林25mgQDPO

　　2.脑保护治疗：脑复康注射液250MLIVGTTQD

　　3降血糖

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：