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医嘱书写规则

2007-06-15 08:54 医学教育网
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  医嘱书写规则

  目录:

  一、医嘱的内容

  二、医嘱的种类

  三、医嘱书写的要求

  四、医嘱书写顺序

  五、重整医嘱的书写

  医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施,医嘱单必须经治医师亲自填写,如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

  一、医嘱内容:

  包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。

  二、医嘱种类

  1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

  2、临时医嘱——指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。

  3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”,依病情需要,分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)。长期备用医嘱,有效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱,仅在规定的时间内有效,过期尚未执行则失效。

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  三、书写要求

  1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。

  2、用全药名或规定的缩写药名,不可用自编药名缩写。

  3、液体必须写浓度,合剂不用写浓度。

  4、药名前应标明剂型,但一般常用药可以省略。

  5、液体以毫升(ml)表示,固体以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。以克为单位时,单位克可以省略。

  6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合应用。

  7、每项医嘱前填写日期、时间,医嘱后签名。

  8、静脉给药数药并用时,先写溶药的溶剂名,后按主次顺序排写药名。用法另起一行,并注明滴数。

  9、凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物后画以蓝色括号,试敏后用红色“+”“-”表示“过敏”“不过敏” 例如:青霉素过敏则表示为:青霉素(+)

  10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。

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  四、书写顺序

  长期医嘱:

  第一项  护理常规,如内科护理,儿科护理

  第二项  护理级别,如一级护理,二级护理

  第三项  饮食,如普食,半流食

  第四项  病重病危,如一般疾病不用写

  第五项  卧位,如半卧位,绝对卧床

  第六项  特殊处理,如测Bp、R、P半小时一次,雾化吸入

  第七项  各种药物,按静脉、肌肉、口服顺序书写。

  临时医嘱:

  按处理的时间顺序书写。

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  五、重整医嘱

  凡属更改过多或有效医嘱分散,为了一目了然,防止差错,应整理医嘱。在原医嘱下,用一红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时,应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。

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