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血液内科病历——各专科病历的书写要点

2007-06-14 18:09 医学教育网
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  1.现病史

  (1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

  (2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄,有无酱油色或葡萄色尿。

  (3)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

  (4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物,有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物,有无输血史,过去化疗情况。

  2.过去史、个人史

  患者的营养状况、饮食习惯,有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史,有无放射性物质及苯、农药等物质接触史,有无病毒性肝炎史,有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史,有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况,儿童应注意生长发育情況。[医学教育网 搜集整理]

  3.家族史

  有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

  4.体格检查

  (1)皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸,毛发色泽,舌与指甲的改变。

  (2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜 、关节、眼底等有无出血。

  (3)口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

  (4)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大,有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

  (5)有无特殊面容及血栓性静脉炎。

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