APP下载

扫一扫,立即下载

医学教育网APP下载

开发者:1

苹果版本:1

安卓版本:1

应用涉及权限:查看权限 >

APP:隐私政策:查看政策 >

微 信
医学教育网微信公号

官方微信Yishimed66

24小时客服电话:010-82311666
您的位置:医学教育网 > 医师实践技能考试 > 辅导精华 > 临床医师

普外病史的采集项目

2007-06-25 13:57 医学教育网
|

热点推荐

——●●●聚焦热点●●●——
报名预约>> 有问必答>> 报考测评>>

  01 胰腺癌

  问诊内容评分条目

  1、检查者自我介绍

  2、解释自己的职务和作用

  3、询问病人的姓名

  4、主要症状:上腹部刺痛、胀痛、钝痛

  5、本次发病时间:

  6、持续时间:持续疼痛并阵发性加剧

  7、诱因:无

  8、伴随症状:乏力、消瘦、食欲减退、便秘

  9、伴随症状:疼痛向腰背部放射、腹胀

  10、伴随症状:恶心呕吐、腹水

  11、伴随症状:腹膜炎体征、发热、寒战

  12、伴随症状:黄疸、消化道出血

  13、本次发作治疗情况:

  14、过去史:本病第一次发病时间

  15、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况

  16、其她病史:传染病史、外伤史等

  17、过敏史:药物等

  18、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况

  19、婚姻史:爱人、子女健康状况

  20、初步诊断:胰腺癌

  21、讨论下一步诊治计划:CT、PTCD、ERCP、GI或胰十二指肠切除术

  02 原发性肝癌

  问诊内容评分条目

  1、检查者自我介绍

  2、解释自己的职务和作用

  3、询问病人的姓名

  4、主要症状:肝区持续性刺痛、胀痛、钝痛

  5、本次发病时间:

  6、持续时间:持续疼痛并阵发性加剧

  7、诱因:无

  8、伴随症状:乏力、消瘦、食欲减退

  9、伴随症状:腹胀

  10、伴随症状:恶心呕吐、腹水、下肢水肿

  11、伴随症状:腹膜炎体征、发热、寒战

  12、伴随症状:消化道出血

  13、本次发作治疗情况:

  14、过去史:本病第一次发病时间

  15、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况

  16、其它病史:传染病史、外伤史等

  17、过敏史:药物等

  18、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况

  19、婚姻史:爱人、子女健康状况

  20、初步诊断:原发性肝癌

  21、讨论下一步诊治计划:查AFP、CT、B超、肝穿刺行针吸细胞学检查;尽早行手术

  03 急性胰腺炎

  问诊内容评分条目

  1、检查者自我介绍

  2、解释自己的职务和作用

  3、询问病人的姓名

  4、主要症状:突发左上腹阵发性绞痛

  5、本次发病时间:

  6、持续时间:持续疼痛并阵发性加剧

  7、诱因:常在饱餐、饮酒突然发作

  8、伴随症状:疼痛常放射至左肩部、左腰背部;胆源性始发于右上腹,逐渐向左侧转移

  9、伴随症状:腹胀

  10、伴随症状:恶心呕吐

  11、伴随症状:腹膜炎体征、发热、寒战

  12、伴随症状:休克

  13、本次发作治疗情况:有无用抗生素、解痉药等

  14、过去史:本病第一次发病时间

  15、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况

  16、其它病史:传染病史、外伤史等

  17、过敏史:药物等

  118、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况

  19、婚姻史:爱人、子女健康状况

  20、初步诊断:急性胰腺炎

  21、讨论下一步诊治计划:

  禁食、胃肠减压、输液、抗炎、护胃、抑制胰腺分泌和胰酶、有胆石症则需剖腹探查

  04 急性梗阻性化脓性胆管炎

  问诊内容评分条目

  1、检查者自我介绍

  2、解释自己的职务和作用

  3、询问病人的姓名

  4、主要症状:腹痛、寒战高热、黄疸

  5、本次发病时间:

  6、持续时间:持续腹痛、寒战高热、黄疸加深

  7、诱因:常在胆道疾病和胆道手术病史基础上发作

  8、伴随症状:胆道感染

  9、伴随症状:神经系统症状:神经淡漠、嗜睡、神智不清,甚至昏迷

  10、伴随症状:腹膜刺激症

  11、本次发作治疗情况:有无用抗菌素、解痉药等

  12、过去史:本病第一次发病时间

  13、有无胆道疾病和胆道手术病史

  14、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况

  15、其它病史:传染病史、外伤史等

  16、过敏史:药物等

  17、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况

  18、婚姻史:爱人、子女健康状况

  19、初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎

  20、讨论下一步诊治计划:

  抗炎、纠正酸中毒、抗休克同时手术治疗,做胆总管切开探查和T管引流术

  05 急性胆囊炎

  问诊内容评分条目

  1、检查者自我介绍

  2、解释自己的职务和作用

  3、询问病人的姓名

  4、主要症状:突发右上腹阵发性绞痛

  5、本次发病时间:

  6、持续时间:持续疼痛并阵发性加剧

  7、习惯发作时间:常在饱餐、进油质食物后或夜间

  8、伴随症状:疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部

  9、伴随症状:轻度发热,或明显高热

  10、伴随症状:黄疸

  11、本次发作治疗情况:有无用抗菌素、解痉药等

  12、过去史:本病第一次发病时间

  13、有无胆囊病史

  14、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况

  15、其它病史:传染病史、外伤史等

  16、过敏史:药物等

  17、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况

  18、婚姻史:爱人、子女健康状况

  19、初步诊断:急性胆囊炎

  20、讨论下一步诊治计划:B超检查、胆囊切除术

  06 上消化道穿孔

  问诊内容评分条目

  1、检查者自我介绍

  2、解释自己的职务和作用

  3、询问病人的姓名,年龄——男性,45岁

  4、主要症状:突然上腹部刀割样疼痛

  5、起病时间:2小时前突然痛醒

  6、诱因:晚餐聚餐

  7、进展:突然上腹部刀割样疼痛,迅速向全腹扩散

  8、程度:疼痛剧烈,难以忍受

  9、伴随症状:面色苍白,出冷汗

  10、伴随症状:恶心,呕吐

  11、治疗:无

  12、加重因素:运动腹部

  13、有意义的阴性症状:疼痛无放射到腰背部

  14、有意义的阴性症状:无发热,无腹泻

  15、过去史:有10多年溃疡病史

  16、家族史:家这无相类似病症

  17、讨论初步诊断:上消化道穿可能

  18、讨论下一步诊治计划:

  尽快行腹平片检查(膈下游离气体),明确诊断,制定治疗方案

  07 上消化道溃疡

  问诊内容评分条目

  1、检查者自我介绍

  2、解释自己的职务和作用

  3、询问病人的姓名,年龄

  4、主要症状:腹部剧痛

  5、起病时间:1小时前突然发生(晚餐后)

  6、疼痛特征:呈持续性烧灼样疼痛

  7、病情进展:由上腹部开始,并迅速遍及全腹

  8、伴随症状:恶心、呕吐、出冷汗

  9、放射部位:疼痛无向肩背部及腰部放射,无向阴夹大腿内侧放射

  10、伴随症状:起痛后无大小便

  11、伴随症状:无呕血

  12、重要阴性症状:无血尿

  13、既往病史:4年前开始有“胃痛”,自己服用胃康U,服药后症状缓解

  14、疼痛部位:上腹部剑突下

  15、疼痛性质:呈持续性刀割样,空腹时常发作,进食后缓解

  16、持续时间:1~2小时,每年发作约10多次,近5、6天来时有发作

  17、个人史:嗜烟每日一包,每月1~2次酗酒,平时食饭无定时

  18、婚姻、生育史:已婚,生育一女儿,妻子及女儿均健康

  19、家族史:家族无人患同样疾病,父母均健康

  20、讨论初步诊断:上消化道溃疡:十二指肠溃疡可能性大

  21、讨论下一步诊治计划:腹部平片(膈下游离气体)明确诊断,制定治疗方案

  08乳腺癌

  问诊内容评分条目

  1、检查者自我介绍

  2、解释自己的职务和作用

  3、询问病人的姓名

  4、主要症状:右乳房肿物

  5、起病时间:半年

  6、位置:右乳房外上方

  7、大小:约直径3CM

  8、伴随症状:无痛

  9、伴随症状:乳头无溢血性液体

  10、伴随症状:乳头无明显性凹陷等现象

  11、体重:无明显减轻

  12、治疗:无做任何诊治

  13、既往病史:十年前体检发现“慢性囊性乳腺癌”

  14、治疗:无作任何治疗

  15、二十五年前曾患肺结核,在广州市胸科医院治愈

  16、月经史:14 5~6/28~30 04.3.11

  17、婚姻生育史:生一小孩,小孩和丈夫均体健

  18、个人史:生长在广州,无烟酒等不良嗜好

  19、家族史:家族无同样疾病史

  20、父亲高血压,糖尿病

  21、讨论初步诊断:乳腺癌?

  22、讨论下一步诊治计划:钼靶、活检、手术

  09 甲状腺腺瘤

  问诊内容评分条目

  1、检查者自我介绍

  2、解释自己的职务和作用

  3、询问病人的姓名

  4、主要症状:颈前肿物

  5、起病时间:发现一天

  6、病情进展:发现至今无明显增大

  7、肿物大小:如荔枝大

  8、重要阴性症状:肿物不疼痛

  9、重要阴性症状:无心悸

  10、重要阴性症状:无多饮多食,多汗

  11、重要阴性症状:无明显消瘦

  12、既往病史:平素体健

  13、婚姻生育史:生有一女,丈夫及女儿均体健

  14、家族史:家族无人患同样疾病

  15、月经史:13 5~6/28~30 04.3.12

  16、讨论初步诊断:甲状腺腺瘤?

  17、讨论下一步诊治计划:

  B超,手术、病理活检

  10 甲状腺功能亢进

  问诊内容评分条目

  1.检查者自我介绍

  2.解释自己的职务和作用

  3.询问病人的姓名

  4.主要症状:颈前肿大

  5.起病时间:三个月前发现

  6.病程进展:渐增大

  7.伴随症状:突眼

  8.伴随症状:心悸

  9.伴随症状:手颤、疲倦乏力

  10.伴随症状:多饮、多食、多汗

  11.伴随症状:失眠

  12.体重下降

  13.治疗:无进行任何治疗

  14.既往病史:二十年前曾患“急性黄道型肝炎”已治愈

  15.婚姻生育史:有一小孩,爱人、孩子均体健

  16.家族史:家中无相同病症

  17.讨论初步诊断:甲状腺功能亢进?

  18.讨论下一步诊治计划:

  测量基础代谢率、甲状腺功能测定、镊131I率的测定待确诊后择期手术

  11 急性澜尾炎

  问诊内容评分条目

  1、检查者自我介绍

  2、解释自己的职务和作用

  3、询问病人的姓名、年龄

  4、主要症状:右下腹痛

  5、起病时间:4小时

  6、疼痛特征:呈胀痛,逐渐加重

  7、病情进展:开始在晚餐后出现胃痛,服用“达喜、藿香正气丸”无效

  8、病情进展:一小时前转变成右下腹痛

  9、伴随症状:发热、自觉稍热但未量体温

  10、伴随症状:恶心、呕吐,呕出物为胃内容物

  11、重要阴性症状:无呕血

  12、重要阴性症状:无排黑便及血便

  13、重要阴性症状:无尿频、尿急、尿痛、无血尿

  14、重要阴性症状:无腰背痛

  15、既往史:十年前曾得“肝炎”,在当地医院就诊已治愈

  16、个人史:生长在广州,嗜烟,1包/日

  17、婚育史:生一个男孩,爱人及儿子均健康

  18、家族史:家族无人患同样疾病

  19、初步诊断

  20、讨论下一步诊治计划

  12 腹外疝

  问诊内容评分条目

  1.检查者自我介绍

  2.解释自己的职务和作用

  3.询问病人的姓名、年龄——男性,53岁

  4.主要症状:右腹股沟肿物反复突出

  5.发病时间:半年前

  6.病因:搬重物时突然出现肿物

  7.进展:近来肿物突出频繁,增大

  8.程度:步行,劳动等时候肿物突出

  9.程度:休息,平卧时候肿物消失

  10.伴随症状:间伴局部疼痛

  11.治疗:外用中药无效

  12.加重因素:劳累,咳嗽等

  13.有意义的阳性症状:肿物突入患侧阴囊

  14.有意义的阴性症状:双侧阴囊无红肿热痛

  15.过去史:体健

  16.家族史:家中无类似病症

  17.讨论初步诊断:腹外疝(斜疝)可能

  18.讨论下一步诊治计划:明确诊断,制定治疗方案(疝修补的方法)

  13 结肠癌

  问诊内容评分条目

  1.检查者自我介绍

  2.解释自己的职务和作用

  3.询问病人的姓名、年龄——男性,60岁

  4.主要症状:大便习惯性状改变

  5.起病时间:3个月前

  6.病因:不清楚

  7.进展:腹泻,便秘交替出现,近来有黏液脓血便

  8.程度:近来排黏液脓血便严重

  9.伴随症状:疲倦、低热

  10.伴随症状:间腹胀腹痛

  11.治疗:多次在门诊治疗,可缓解,易复发

  12.加重因素:吃刺激食物

  13.有意义的阴性症状:肛门口无异物突出

  14.有意义的阴性症状:消瘦,体重下降5Kg

  15.过去史:有多年“痔”病史

  16.家族史:其母亲因“结肠癌”已去世

  17.讨论初步诊断:结肠癌可能

  18.讨论下一步诊治计划:

  尽快行肠镜,钡灌肠,B超检查,明确诊断,制定治疗方案

  14 肠梗阻

  问诊内容评分条目

  1.检查者自我介绍

  2.解释自己的职务和作用

  3.询问病人的姓名、年龄——女性,30岁

  4.主要症状:腹痛,腹胀,呕吐,便闭

  5.发病时间:24小时前突然起病

  6.持续时间:绞痛半小时后缓解10分钟

  7.进展:阵发性绞痛渐加剧

  8.程度:绞痛难忍,无法进食

  9.伴随症状:发热T 38℃

  10.伴随症状:口干

  11.治疗:昨晚急诊,静脉点滴,无效

  12.加重因素:进食后腹痛腹胀加重

  13.有意义的阴性症状:起病前大便正常

  14.有意义的阴性症状:无黏液脓血便

  15.过去史:同年因急性阑尾炎行阑尾切除术

  16.家族史:家中无相同病症

  17.讨论初步诊断——肠梗阻可能

  18.讨论下一步诊治计划:

  尽快行腹平片,钡灌肠等检查,明确诊断,制定治疗方案

  15 胃癌

  问诊内容评分条目

  1.检查者自我介绍

  2.解释自己的职务和作用

  3.询问病人的姓名、年龄——男性,50岁

  4.主要症状:剑突下隐痛,加重并消瘦

  5.病因:不清楚

  6.进展:开始为饭后隐痛,近来疼痛渐加重,失规律

  7.程度:疼痛较严重,难忍

  8.伴随症状:恶心、呕吐

  9.伴随症状:纳差,疲倦,乏力

  10.伴随症状:体重下降约5Kg

  11.治疗:服用制酸药疼痛能缓解,但短期内症状反复发作

  12.加重因素:进食刺激性食物

  13.有意义的阴性症状:无呕吐宿食

  14.有意义的阴性症状:无腹泻,无排黏液血便

  15.过去史:有20多年的胃溃疡病史

  16.家族史:其祖父死于胃癌

  17.讨论初步诊断:胃癌可能

  18.讨论下一步诊治计划:

  尽快行胃镜,钡餐,B超检查,明确诊断,制定治疗方案

执业医师考试公众号

相关资讯
编辑推荐
    • 免费试听
    • 免费直播
    章浩 临床医师 《实践技能》 免费试听
    2024年医考庆功会

    张钰琪  9月13日 20:00-22:00

    详情
    公卫医师技能考前最后一课

    秦枫  06月14日 19:00-21:00

    详情
    免费资料
    医师 备考资料包
    历年考点
    应试指导
    仿真试卷
    思维导图
    立即领取 立即领取
    回到顶部
    折叠
    您有一次专属抽奖机会
    可优惠~
    领取
    优惠
    注:具体优惠金额根据商品价格进行计算
    恭喜您获得张优惠券!
    去选课
    已存入账户 可在【我的优惠券】中查看