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临床执业医师病历分析例题——慢性菌痢

2007-04-26 09:08 医学教育网
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  [病例摘要]

  男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊

  患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日 10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆 大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏 力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。既往体健, 无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。

  检体:T 37.2℃, P 86次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋 巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未 触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。 医学教育网www.med66.com

  化验:血Hb129g/L, WBC 11.4×109/L, N 78%, L 22%, plt 210×109/L, 大便常规为粘 液脓性便,WBC 20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC 3-5个/高倍,尿常规(-)

  [分析] 医学教育网www.med66.com

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一) 诊断

  腹泻原因待诊:慢性菌痢可能性大

  (二) 诊断依据

  1.开始有急性菌痢史:急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

  2.口服庆大霉素好转

  3.因治疗不彻底,病程超过2个月未愈

  4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高,大便中WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球

  二、鉴别诊断(5分)

  1.阿米巴痢疾

  2.溃疡性结肠炎

  3.直肠结肠癌 医学教育网www.med66.com

  三、进一步检查(4分)

  1.大便致病菌培养+药敏试验

  2.肛门指诊

  3.纤维肠镜检查

  四、治疗原则(3分)

  1.病原治疗:联合应用2种不同类型的抗生素,也可用抗菌药物保留灌肠

  2.对症治疗

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