Ⅲ.神经-体液的代偿1.交感神经兴奋性增强心衰患者血中去甲肾上腺素水平升高，作用于心肌β1肾上腺受体，增强心肌收缩力并提高心律，以提高心排血量。

　　2.RAS激活由于心排血量降低，肾血流随之降低，RAS被激活。有利的一面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液再分配，保证心、脑重要器官的血液供应。同时促进醛固酮分泌，使水，钠潴留，增加总体液量及心脏前负荷，对心衰起代偿作用。

　　（二）心衰时各种体液因子的改变

　　Ⅰ.心钠素（心房肽，ANF）主要由心房合成和分泌，有强利尿作用。心衰时ANF分泌增加，若合并房颤则血中ANF浓度更高。当心衰较严重或转向慢性时，其浓度将下降。心衰早期其分泌增多，排钠利尿是机体对水钠潴留的反馈效应。医学教育网www.med66.com

　　Ⅱ.血管加压素（抗利尿激素，ADH）下丘脑分泌，心衰时心排血量降低，ADH分泌增多，发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用。

　　Ⅲ.缓激肽心衰时缓激肽增多与RAS激活有关。血管内皮细胞受缓激肽刺激后，产生内皮细胞依赖性释放因子（EDRF）即NO，有强扩血管作用，在心衰时参与血管舒缩的调节。

　　（三）关于舒张不全

　　Ⅰ.主动舒张障碍因能量供应不足使得Ca₂₊不能及时被肌浆网回摄及泵出胞外所致

　　Ⅱ.心室肌顺应性减退及充盈障碍主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时。

　　（四）心肌损害和心室重构心肌损害原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿变化。心室重构过程在心腔扩大，心室肥厚的过程中，心肌细胞，胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化。医学教育网www.med66.com

　　四、类型

　　Ⅰ.左心衰、右心衰和全心衰左心室代偿功能不全而发生心力衰竭，临床常见，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为特征。左心衰后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰也开始出现，即为全心衰。

　　单纯二尖瓣狭窄引起的心衰是一种特殊类型的心衰。它不影响左心室的功能，而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。

　　Ⅱ.急性和慢性心衰急性心衰是因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。慢性心衰有一个缓慢的过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。

　　Ⅲ.收缩性和舒张性心衰收缩功能障碍，心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心衰，即临床上常说的心衰。当心脏的收缩功能不全时常有舒张功能障碍。单纯的舒张性心衰如前所述可见于高血压，冠心病的某一阶段。严重的舒张期心衰见于原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚性心肌病等。

　　五、心功能分级NYHA分级方案：

　　Ⅰ级：患者有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛

　　Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无症状，平时一般活动下可出现上述症状。

　　Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

　　AHA分级方案：A级：无心血管疾病的客观依据B级：客观检查有轻度心血管疾病C级：有中度心血管疾病的客观证据D级：有严重心血管疾病的表现六、临床表现A.左心衰（一）症状

　　1.程度不同的呼吸困难

　　Ⅰ.劳力性呼吸困难最早出现的症状。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。

　　Ⅱ.端坐呼吸肺淤血到一定程度，患者不能平卧。高枕位，半卧位或者端作可使憋气好转。

　　Ⅲ.夜间阵发性呼吸困难患者已入睡后因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有啸鸣音，称“心源性哮喘”。大多端坐休息后可自行缓解。

　　IV.急性肺水肿心源性哮喘进一步的发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。

　　2.咳嗽、咯痰、咯血开始常见于夜间发生，坐位或立位咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血。

　　3.乏力、疲倦、头昏、心慌

　　4.少尿及肾功能损害的症状

　　（二）体征

　　1.肺部湿性罗音随病情由轻到重，罗音可由局限于肺底直至全肺，患者取侧卧位则垂的一侧罗音较多。

　　2.心脏体征除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外），肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律。

　　B.右心衰

　　（一）症状

　　1.消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐

　　2.劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在，单纯性右心衰也均有明显的呼吸困难。

　　（二）体征

　　1.水肿特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。可有胸腔积液。

　　2.颈静脉征颈静脉搏动增强，充盈，怒张，是右心衰的主要体征，肝颈反流征阳性更具特征。

　　3.肝大常伴有压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸和大量腹水。

　　4.心脏体征除基础心脏病的固有体征外，可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

　　C.全心衰

　　右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻。扩张型心肌病等表现为左，右心室同时衰竭者，肺淤血往往不很重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

　　七、诊断

　　诊断是综合病史，病因，症状，体征和客观检查作出的。首先应有明确的器质性心脏疾病的诊断。心衰的症状是诊断心衰的重要依据。左心衰的肺淤血引起的不同程度呼吸困难，右心衰的体循环淤血引起的颈静脉怒张，肝大，水肿是诊断心衰的重要依据。

　　八、鉴别诊断

　　Ⅰ。支气管哮喘左心衰夜间阵发性呼吸困难，常称为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者常见青少年有过敏史；前者发病时必须坐起，重症者肺部有干湿罗音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者不一定强迫坐起，咳白粘痰后呼吸困难多可缓解，肺部以哮鸣音为主。

　　Ⅱ。心包积液，缩窄性心包炎根据病史，心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可确诊。

　　Ⅲ。肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰鉴别。除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

　　九、治疗

　　（一）病因治疗

　　1.基本病因的治疗

　　2.消除诱因如防感染特别是治呼吸道感染，心律失常，潜在的甲状腺功能亢进，贫血等。

　　（二）减轻心脏负荷

　　1.休息控制体力活动，避免精神刺激，减低心脏负荷。恢复期患者可根据心功能状态适当活动

　　2.控制钠盐摄入利用强效排钠利尿剂时，过分控制钠盐摄入可导致低钠血症。

　　3.利尿剂的使用最常用的药物，通过排钠排水对缓解淤血症状，减轻水肿有显著效果。但不能提高心室的收缩力，不能使心排血量增加。常用利尿剂：

　　1）噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿噻）为代表。由于钠-钾交换使钾的吸收降低，为中效利尿剂，轻度心衰可首选。较重患者可倍量使用。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，长期应注意检测。

　　2）袢利尿剂以呋塞米（速尿）为代表。作用于Henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强利尿剂。低血钾是此类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾。

　　3）保钾利尿剂常用的有1螺内酯（安体舒通）：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失。

　　2.氨苯蝶啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。常与排钾利尿剂合用，起到保钾的作用。

　　3.阿米诺利（Amiloride）机制与氨苯蝶啶相似，利尿作用强而保钾作用较弱，可单独用于轻型心衰的患者。保钾利尿剂，可能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂合用发生高血钾的可能性不大，但不宜同时服用钾盐。

　　4.电解质紊乱是长期合用利尿剂最容易出现的副作用特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应随时检测。血管紧张素转换酶抑制剂有较强保钾作用，与不同类型利尿剂合用时应特别注意。对血钠过底者，应谨慎区别是血液稀释还是体内钠不足。前者称难治性水肿，患者水钠均有潴留，水的潴留更多。患者尿少且比重低，严重者可出现水中毒，可试用糖皮质激素；体内钠不足多因利尿过度导致，患者血容量减低，尿少而比重高，此时应给高渗盐水补充钠盐。

　　5.血管扩张剂的应用

　　1）小静脉扩张剂小静脉是容积血管，即使轻微扩张也能使有效循环血量减少，降低回心血量。随着回心血量减少，左室舒张末压及肺循环压下降，肺淤血减轻。但不能增加心排量，临床上以硝酸盐制剂为主。如硝酸甘油，硝酸异山犁酯。

　　2）小动脉扩张剂使周围循环阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排均能提高，有利于心室的负荷降低，与此同时，左室舒张末压及相应的肌血管压力下降，肺淤血改善，恰当地用药使周围循环阻力下降的同时，心排血量增加，而血压变化不明显。

　　扩张小动脉的药物很多：α1受体阻断剂[哌唑嗪，乌拉地尔等，直接舒张血管平滑肌制剂双肼屈嗪，硝酸盐制剂，CCB，ACE抑制剂等。对于那些依赖升高左室充溢压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜使用强效血管扩张剂。

　　（三）增加心排血量

　　1.洋地黄类药物

　　（1）药理作用

　　1）正性肌力作用：主要抑制心肌细胞上的Na+-K+ATP酶，使细胞内[Na+]升高，[K+]降低，Na+与Ca2+交换，使细胞内[Ca2+]升高而使心肌收缩力增强。细胞内[K+]降低，成为洋地黄中毒的重要原因。

　　2）电生理作用一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最明显。大剂量时可提高心房，交界区及心室的自律性，当血钾过低时，容易发生各种快速性心律失常。

　　3）迷走神经兴奋作用对迷走神经直接兴奋作用是洋地黄的一个独特的优点。长期使用地高辛，即使是较小剂量也可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。

　　（2）洋地黄制剂的选择常用的洋地黄制剂为地高辛（digoxin），洋地黄毒甙（digitoxin），毛花甙丙（lanatosideC），毒毛花甙K（strophanthinK）等。

　　1）Digoxin用于中度心衰的维持治疗临床上已少用

　　2）lanatosideC为静脉注射用制剂，注射后10分钟起效，1-2小时到达高峰，用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用心衰伴快速心房颤动者。3）strophanthinK快速作用类，静脉注射5分钟起作用，1/2-1小时达高峰，用于急性心衰

　　（3）洋地黄制剂的使用适应症1对缺血性心脏病，高血压心脏病，慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。这类患者如有伴有房颤是应用洋地黄的最好指征。2对代谢异常而发生的高排量心衰如贫血性心脏病，甲亢，Vit.B1缺乏性心脏病及心肌炎，心肌病电脑感病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳3肺源性心脏病导致右心衰，常伴有低氧血症，洋地黄效果不好且易引起中毒；肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。

　　（4）中毒及处理

　　1）影响洋地黄中毒的因素用药安全窗很小；心肌在缺血，缺氧的情况下中毒剂量更小。水，电解质酸碱平衡紊乱特别是低血钾，肾功能不全及与其他药物的相互作用也是引起中毒的因素；如胺碘酮，维拉帕米，阿司匹林等均可降低地高辛的经肾排泄而导致中度。

　　2）洋地黄中毒表现洋地黄最重要的副作用是各类心律失常。由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成。最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中的特征性表现。洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心呕吐以及CNS的症状，如视力模糊，黄视，倦怠等在使用地高辛时十分少见，特别是普及维持量给法（不给负荷量）以来更为少见。

　　3）洋地黄中毒的处理发生洋地黄中度后应立即停药。单发性室性期前收缩，第一度房室传导阻滞可自行消失；对快速性心律失常者，如血浓度低，可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞或缓慢心律失常者可用阿托品0.5-1.0mg皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起博器

　　2.非洋地黄类正性肌力药

　　（1）肾上腺能受体兴奋剂多巴胺及多巴酚丁胺，用于心衰的治疗。多巴胺小剂量表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。大剂量可出现于心衰不利的作用。患者个体反应差异大，宜从小剂量逐渐增量，以不引起心率加快及血压升高为度。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，可通过兴奋β1受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应比多巴胺小。用药剂量与多巴胺相同。

　　（2）磷酸二酯酶抑制剂机制是抑制磷酸二酯酶活性使细胞内cAMP降解受阻，[cAMP]升高，进一步使细胞膜上的蛋白酶活性增高，促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+激活使Ca2+内流增加，心肌收缩力增强。临床使用有氨力农和米力农，后者增强心肌收缩力是前者的10-20倍，作用时间短，副作用少，两者能改善心衰症状及血流动力学参数。本类药物短期应用对改善心衰症状有确实效果，但不适于长期应用。

　　（四）抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用

　　（1）ACE抑制剂的应用主要机制为：

　　1.扩血管作用

　　2.抑制醛固酮3抑制交感神经兴奋性4改善心室及血管的重构。其副作用少，刺激咳嗽可能是患者不能耐受治疗的一个原因。有肾功能不全者慎用。ACE抑制剂可明显改善远期预后，降低死亡率。

　　（2）抗醛固酮制剂的使用压利尿剂量的螺内酯对抑制心血管的重构，改善慢性心衰的远期预后与很好的作用。

　　（五）β受体阻滞剂的应用可对抗代偿机制中的交感神经兴奋性增强。卡维地洛：非选择性并有扩张血管作用的β受体阻滞剂，用于心衰治疗，效果明显优于美托洛尔

　　（六）舒张性心衰的治疗主要措施：1β受体阻滞剂改善心肌细胞内[Ca2+]，心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病2CCB降低心肌细胞内[Ca2+]，作用同13ACE抑制剂有效控制高血压，从长远看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压性心脏病及冠心病。4尽量维持窦性心率，保持房室顺序传导，保证心室舒张扩张期充分的容量。5对肺淤血较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降6在无收缩功能障碍时禁用正性肌力药。

　　（七）“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗对于前者患者并非心脏情况已至终末不可逆转。应努力寻找潜在原因并设法纠正，如风湿活动，甲亢，电解质紊乱，洋地黄过量，反复发生的小面积肺栓塞等，或患者是否与与心脏无关的疾病如肿瘤等。同时调整心衰用药，强效利尿剂或血管扩张剂及正性肌力药物联合应用等。对高度顽固水肿也有试用血液超滤者。不可逆患者：心脏移植。