【髋关节脱位】

　　【基本概述】医学教育网www.med66.com

　　髋关节是典型的球窝关节，由股骨头与髋臼构成。髋臼周围附有关节盂缘软骨，以加深关节窝，可容纳股骨头的2/3.髋关节囊坚固，但后下方薄弱，关节囊内有圆韧带连于关节窝与股骨头凹之间，关节囊周围有韧带加强[如图]，前面有强大的髂股韧带，后面有坐股韧带，关节外还有强大的肌肉群包围，这样构成了髋关节的稳定性。因此髋关节一般不易发生脱位，只有在强大的暴力作用下才有可能发生脱位。

　　【病因病理】

　　髋关节脱位多见于活动力强的青壮年男性，多因间接暴力引起，如车祸、塌方事故等。根据受伤时肢体的位置和暴力方向的不同，脱位后股骨头移位的情况，可分为前脱位、后脱位、中心性脱位三种。临床以后脱位多见[如图].

　　1.髋关节后脱位

　　当髋关节屈曲90°时，如果过度内收并内旋股骨干时，则使股骨头的大部分不能抵触于髋臼内，而移到较薄弱的关节囊的后下方，股骨颈前缘紧紧抵住髋臼前缘而形成杠杆支点，此时，来自腿与膝前方的暴力，可使股骨头受到杠杆作用而冲破关节囊，脱出髋臼，形成后脱位，有时还会合并髋臼后缘的骨折、股骨头骨折或坐骨神经受到移位的股骨头压迫、牵拉而被损伤。

　　2.髋关节前脱位

　　当髋关节因外力强度外展、外旋时，在粗隆顶端即与髋臼上缘相接触，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，形成前脱位。如股骨头停留在耻骨上支水平，则可引起股动、静脉受压而导致血循环障碍。

　　3.髋关节中心性脱位

　　当暴力作用于股骨头大粗隆的外侧，或髋关节处于轻度屈曲外旋位，顺着股骨纵轴的外力冲击，传达暴力使股骨头撞击髋臼底部，引起臼底骨折。如外力继续作用，股骨头可连同髋臼骨折片一起向骨盆腔内移位，形成中心性脱位，骨折多为粉碎型，此种脱位较少发生。

　　【诊断要点】医学教育网www.med66.com

　　1.有明显的外伤史。后脱位有明显髋屈曲内收位受伤史；前脱位有明显髋外展位受伤史；中心性脱位有明显粗隆受冲击的受伤史。

　　2.髋部外伤后，患者可出现痛苦面容、面色白、头晕、口干等全身症状。

　　3.受伤后患髋肿胀疼痛、青紫瘀斑、功能障碍、不能站立行走。

　　4.体征：

　　髋关节后脱位：伤后患髋呈屈曲、内收、内旋畸形，膝关节轻度屈曲。患肢短缩；伤侧股骨大粗隆上移凸出，臀部膨隆，在髂前上棘与坐骨结节连线后上方可触及股骨头；患肢呈弹性固定感；粘膝征阳性（伤侧膝部靠在对侧大腿上）[如图].

　　髋关节前脱位：伤后患肢外展、外旋并轻度屈曲畸形；患肢较健侧增长；在患侧腹股沟处可触及脱出的股骨头；患肢呈弹性固定；粘膝征阴性[如图].

　　中心性脱位：伤后患肢缩短，股骨大粗隆内移；若髋臼骨折形成血肿，患侧下腹部有压痛。

　　5.X线检查：可明确诊断，了解脱位的类型、程度及有无合并骨折。

　　后脱位时可见股骨头向后上方移位[如图]；

　　前脱位时可见股骨头向前下方移位[如图]；

　　中心性脱位可见髋臼骨折及突入骨盆的股骨头[如图].

　　【治疗方法】

　　1.手法复位

　　手法复位前应根据患者的不同情况，可选用全麻、腰麻、硬膜外麻醉等。患者仰卧于木板上，木板平放在地上，只要患者全身情况许可，可立即进行手法复位。

　　① 后脱位的复位方法

　　屈髋拔伸法：助手用两手按压髂前上棘以固定骨盆，术者面向患者，骑跨于屈髋屈膝各90°的伤肢，用前臂、肘窝部套在伤肢腘窝部，逐渐拔伸，使股骨头接近关节囊破裂口，在向上牵拉的同时，略将伤肢旋转，促使股骨头滑入髋臼内，感到入臼声后，再将患肢伸直[如图].

　　回旋法：助手用双手按压双侧髂前上棘以固定骨盆；术者立于伤侧：①一手握住伤肢踝部，另一手以肘窝提托其腘窝部，在向上提拉的同时，将大腿内收、内旋、髋关节屈曲，使大腿尽量贴近腹壁。②然后将伤肢外展、外旋、伸直，在此过程中其骱有响声者，复位即告成功。因此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作，形状恰似一个问号或反问号，故又称划问号复位法[如图].

　　拔伸足蹬法：术者两手握住患肢踝部，将一足外缘蹬于伤侧坐骨结节及腹股沟内侧（右髋用右足），手拉足蹬，身体后仰，协同用力，两手可略将伤肢旋转，即可复位[如图].

　　俯卧下垂法：患者俯卧于床缘，双下肢完全置于床外，健侧下肢由助手扶持，保持在伸直水平位，患肢下垂，助手用双手固定骨盆，术者一手握其踝关节上部，使膝关节屈曲90°，利用患肢的重量向下牵引，术者还可以轻旋大腿，用另一手在靠近腘窝处向下加压，增加牵引力，使其复位[如图].

　　② 前脱位的复位方法

　　屈髋拔伸法：一助手固定骨盆，另一助手屈曲其膝关节，并握住伤肢小腿，在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸牵引至屈髋90度位，与此同时，术者双手环抱大腿根部，将大腿根部向后外方按压，股骨头即可纳入髋臼。[如图]

　　反回旋法：操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展、外旋然后屈髋屈膝，再内收、内旋，最后伸直下肢即可复位[如图].

　　拔伸足蹬法：患者仰卧，术者两手握住患肢踝部，用一足外缘蹬于坐骨结节腹股沟内侧，左髋用左足，右髋用右足，足底抵住股骨头，手拉足蹬徐徐用力。拉松后，用两手将患腿内收，同时足向外支顶股骨头，即可复位[如图].

　　③ 陈旧性后脱位的复位方法

　　凡具有手法复位适应症者，先作胫骨结节或股骨髁上牵引1周～2周左右，松解肌肉、关节囊、韧带和其它软组织的挛缩粘连。待股骨头拉至髋臼平面后在麻醉下先作髋关节各方向的活动，以松解股骨头与周围组织的粘连，然后按新鲜髋关节后脱位的复位方法进行复位。

　　复位后要检查患肢与健肢是否等长，股骨大粗隆有无对称，畸形是否消失，再托住腘窝部进行各种被动活动，若无障碍，说明复位成功。

　　中心性脱位的复位方法 一般手法复位难以成功，新鲜脱位宜采用股骨髁上牵引，移位的碎骨片可能与脱位的股骨头一起复位[如图].医学教育网www.med66.com

　　髋关节后脱位整复后，一般用皮牵引制动。单纯后脱位，患肢应维持在轻度外展位3周即可扶双拐下地活动。但在3个月内患肢不能负重，以免缺血的股骨头因受压而塌陷，以后每隔2月～3月摄髋关节X片一次，证明股骨头血运供给良好，才可弃拐步行。

　　股骨头缺血坏死的X片表现：在早期是股骨头部分致密，晚期股骨头负重部分塌陷，进而死骨分离，或破碎，最后产生股骨头畸形和骨关节炎的改变。

　　前脱位固定时应避免外展。

　　中心性脱位固定时应外展中立位牵引6周～8周。

　　3.练功方法医学教育网www.med66.com

　　在制动期间，应进行股四头肌及踝关节功能活动，解除固定或牵引后可不负重行走，当确认无股骨头坏死后方可负重行走。

　　4.药物治疗

　　初期以活血化瘀为主；中后期以补益气血、强壮筋骨为主。