产前检查

　　一、用物（5分）

　　软尺一根、胎心听筒或多普勒胎心音监测仪、骨盆测量器一个、灭菌内诊包一个、灭菌手套一双。

　　二、操作（90分）

　　（一）腹部检查

　　1、孕妇排尿后，平卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲分开，使腹肌放松；（2分）

　　2、检查者站在孕妇右侧进行检查；（1分）

　　3、观察腹形、妊娠纹、疤痕及紧张度；（1分）

　　4、用软尺测量宫高及腹围值；（6分）

　　5、分四步进行腹部触诊：

　　第一步手法：（1）操作者面向孕妇头端，两手置于子宫底部——了解外形、测宫高；（2分）

　　（2）两手指腹相对，轻推——判断宫底胎儿部、区分胎头与胎臀；（4分）

　　第二步手法：（1）检查者左右手分别置于孕妇腹部左右侧；（2分）

　　（2）一手固定，另一手轻轻深按检查——分辨胎背及胎儿肢体位置；（4分）

　　（3）两手交替进行，确定胎背向前、侧方或向后的方位；（2分）

　　第三步手法：（1）检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露，向下深探，进一步查清胎先露为胎头或胎臀；（4分）

　　（2）左右推动，以确定是否衔接；（2分）

　　第四步手法：（1）检查者面向孕妇足端；（1分）

　　（2）左右手平放在子宫下段胎先露两侧，并向骨盆入口方向向下深按检查胎先露是否入盆及入盆的程度，再次核对胎先露部诊断的正确性。（3分）

　　6、胎心听诊

　　（1）根据不同孕周、不同胎位在孕妇腹部不同部位用胎心听筒或多普勒听诊；（2分）

　　（2）胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚；（1分）

　　（3）正常胎心率为120—160次/分钟；（1分）

　　（二）骨盆外测量

　　1、测髂棘间径

　　（1）孕妇取伸腿仰卧位；（2分）

　　（2）检查者两手持测量器两末端置于两髂前上棘的外侧缘；（4分）

　　（3）测量两髂前上棘间距离（23—26cm）；（2分）

　　2、测髂嵴间径双手持测量器末端沿两髂嵴外侧循行，测得其最大距离为髂嵴间径（25—28cm）；（6分）

　　3、测骶耻外径

　　（1）孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲；（2分）

　　（2）检查者双手持测量器末端，左手端放在第五腰椎脊突下（相当于米氏麦形窝上角），右手端放在耻骨联合上缘中点；（6分）

　　（3）测量其间距离为骶耻外径（18—20cm）；（2分）

　　4、测坐骨结节间径（出口横径）

　　（1）孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，暴露会阴；（2分）

　　（2）检查者双手持测量器末端，测量两坐骨结节内侧缘的距离；（4分）

　　5、测耻骨弓角度用左右手拇指指尖斜着对拢放在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测两拇指间的角度（正常值为90）；（6分）

　　（三）骨盆内测量

　　1、测骶耻内径

　　（1）孕妇取仰卧截石位；（1分）

　　（2）外阴部常规消毒；（2分）

　　（3）检查者戴灭菌手套并润滑指端；（1分）

　　（4）行阴道检查：检查者右手食、中指伸入阴道，用中指尖触及骶岬上缘中点、食指上缘紧贴耻骨联合下缘，左手食指正确标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖至此接触点的距离（12.5—13cm）此值减去1.5-2cm即为骨盆入口前后径。（6分）

　　2、测坐骨棘间径用一手食、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间距离（正常值lOcm）； （6分）

　　三、服务态度（5分）

　　语言文明、举止端庄、动作轻柔、关心体贴病人。

　　正常分娩助产

　　一、用物（6分）

　　灭菌产包一个、手术衣一件、产单一套、大浴巾一条、聚血器或弯盘一个、血管钳二把、组织剪一把、粗丝线二段与脐带布一块或气门芯二个、吸痰管一根、纱布若干块、灭菌手套一双。

　　二、操作（90分）

　　1、产科洗手

　　①以肥皂液刷洗双手及前臂特别是指端，清水冲净，无菌小毛巾擦干；（2分）

　　②倒消毒液（高效消毒液如灭菌王等）5m1于掌心，涂抹双手及前臂、待干；（2分）

　　2、戴无菌手套、穿手术衣：使用无菌技术操作；（3分）

　　3、产科铺单原则：从近到远，由内向外；（2分）

　　4、消毒会阴顺序：大小阴唇→阴阜→两大腿内侧上l/3→会阴及肛周；（3分）

　　5、助产

　　①胎头拨露使阴唇后联合紧张时，右手大鱼际肌顶住会阴部，宫缩时向上方托压，同时左手轻压胎头枕部，协助俯屈和下降，宫缩间歇时放松（防水肿）；（5分）

　　②胎头枕部到达耻骨弓下时，协助胎头仰伸；（5分）

　　③宫缩间歇时娩出胎头；（4分）

　　④左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内粘液和羊水，右手仍保护会阴；（5分）

　　⑤协助复位和外旋转；（4分）

　　⑥协助前肩娩出（左手将胎儿颈部向下轻压、右手保护会阴）；（4分）

　　⑦协助后肩娩出（左手托胎儿颈部向上、右手保护会阴）；（5分）

　　⑧双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出并记录时间；（4分）

　　⑨断脐：胎儿娩出后1-2分钟，在距脐带根部15-20cm处用二把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带；（4分）

　　⑩在产妇臀下放置聚血器或弯盘接血，以计测出血量；（4分）

　　6、新生儿处理

　　①断脐后，立即以大浴巾擦干新生儿身上羊水，同时摆正体位，继续清理呼吸道（30秒）；（4分）

　　②确定呼吸道清理干净而未啼哭时，用手轻拍足底，使其啼哭；（3分）

　　③阿普加评分（Apgarscore）；（4分）

　　④处理脐带（注意保暖，有条件可在开放暖床上进行）；（4分）

　　传统结扎法：用75％酒精消毒脐带根部周围在距脐根部0.5cm处用粗丝线结扎第一道在结扎线外0.5cm处结扎第二道在第二道线外0.5cm处剪断脐带挤出残余血液用20％高锰酸钾液消毒断面（注意保护皮肤），待干，以无菌纱布包盖，再用脐带布包扎气门芯结扎法：将无菌气门芯二个套于血管钳上用套有气门芯的血管钳在距脐根部lcm处钳夹脐带紧靠钳外端剪断脐带沿钳端将二个气门芯依次套在脐轮稍上方处，松钳，挤出残余血液：用10％碘酊消毒断面（注意保护皮肤），待干。

　　⑤双手托抱新生儿，给产妇看性别，随后交给巡回者（戴手圈）盖脚印、测体重；（3分）

　　⑥进行早吸吮；（2分）

　　7、协助胎盘娩出

　　①确认胎盘是否剥离；（2分）

　　②子宫收缩时，左手握住宫底并按压，同时，右手轻拉脐带，协助娩出胎盘；（3分）

　　③胎盘娩至阴道口时，双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整排出；（3分）

　　8、检查胎盘、胎膜；（2分）

　　9、检查软产道；（2分）

　　10、清理用物，分类无害化处理；（2分）

　　三、服务态度（4分）

　　关心、体贴产妇，指导产妇正确使用腹压，手法正确，动作轻柔（忌粗暴）；（3分）

　　穿戴符合手术要求；（1分）

　　产后出血的处理

　　一、用物（8分）

　　消毒纱布条（长1-1.5m、宽6-8cm4-6层大纱条）一条、生理盐水、治疗碗、卵圆钳2把，缝合包一个，灭菌手套一双，治疗巾若干条，宫缩剂、阴道拉钩一付（必要时）

　　二、操作（90分）

　　1、产后出血≥500m1者，立即寻找原因；（2分）

　　2、摸子宫轮廓，判断子宫收缩情况；（2分）

　　3、检查软产道；（2分）

　　4、检查胎盘；（2分）

　　5、针对原因进行处理；（2分）

　　（一）子宫收缩乏力性出血的处理

　　1、按摩子宫止血法检查产妇膀胱充盈情况，必要时导尿；（2分）

　　（1）经腹按摩法：

　　①左手在耻骨联合上缘向下按压使子宫上升；（3分）

　　②右手置于子宫底部，拇指放于子宫前壁，其余4指放于子宫后壁；（3分）

　　③双手作均匀有力的，有节律的按摩；（3分）

　　④按摩过程中应间隔性地按压子宫底将官腔内积血排出，以利于子宫收缩，有利于子宫收缩恢复正常；（2分）

　　（2）腹部一阴道双手按摩法：

　　①术者一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁；（3分）

　　②另一只手经腹部按压子宫后壁，使子宫前屈；（3分）

　　③先挤压出官腔内积血；（2分）

　　④两手相对紧压子宫并作按摩；（3分）

　　⑤有节律持续轻柔按摩15分钟，促进子宫收缩；（2分）

　　⑥注意使用无菌技术；（2分）

　　⑦应用宫缩剂配合按摩，以维持子宫处于良好收缩状态；（2分）

　　2、纱布填塞官腔法

　　（1）常规消毒，洗手，带手套；（2分）

　　（2）用灭菌纱布条在盛生理盐水的治疗碗中浸湿挤干；（3分）

　　（3）术者用一手在腹部固定宫底，用另手或持卵圆钳将长1-1.5cm、宽6-8cm4-6层大纱条送入宫腔内，自宫底向外逐层填塞；（4分）

　　（4）填塞应紧密，不留空隙，均匀。剩余的纱布条留于阴道内；（4分）

　　（5）填塞后，测量血压、脉搏等生命体征；（3分）

　　（6）24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前先注射宫缩剂；（3分）

　　（二）宫颈裂伤、阴道裂伤缝合术

　　1、常规消毒、辅巾；（2分）

　　2、暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉；（2分）

　　3、顺时针方向，逐步移动卵圆钳，直视观察宫颈情况；（2分）

　　4、发现裂伤后，用两钳固定，以肠线或可吸收线缝合，第一针从裂口顶端稍上方开始，作连续缝合，最后一针距宫颈外测端0.5cm处止；（4分）

　　5、阴道裂伤缝合需缝合超过裂口顶端，不留死腔达到组织对合好及止血的效果；（2分）

　　（三）人工剥离胎盘术

　　1、产妇取膀胱截石位；（2分）

　　2、严格无菌操作，重新消毒外阴，更换手套；（2分）

　　3、导尿、排空膀胱；（2分）

　　4、一手按住宫底，另一手沿脐带进入宫腔；（3分）

　　5、顺胎盘面向下找到胎盘边缘与胎膜交界处，用四指并拢作锯状剥离，若胎盘已部分剥离则以手的尺侧从已剥离处开始寻找粘连部位，轻轻将胎盘与宫壁分离，切勿强行挖取；（4分）

　　6、待整个胎盘剥离后，将胎盘握在手掌中取出；（2分）

　　7、取残留胎盘困难时，可用大号刮匙清除；（2分）

　　（四）产后出血致失血性休克，按休克抢救程序处理；（2分）

　　三、服务态度（2分）

　　备注：按摩子宫止血法中的（1）和（2）任选一种