建立健全医院感染管理体系，规范和落实各项规章制度1.1 建立和健全各项规章制度，制定和健全各项规章制度，制订培训计划，加大监管力度，措施执行、落实情况。

1、严格监测和监督工作，医院配备医院感染专职人员，负责医院感染管理工作，开展医院感染发病率监测、消毒灭菌监测及环境卫生学监测。每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。对监测资料进行汇总、分析、统计并及时反馈。将医院感染管理工作纳入全面工作质量考核中，从而保证各项制度的执行和落实。

 2 、消毒药械、一次性医疗器械和器具及检验防护用品的管理

（1）使用经卫生行政部门批准的消毒器械，并按照批准适用的范围和方法使用。

（2）严格履行对消毒器械、防护用品、一次性使用医疗用品的质量检查与审核职责，并对其储存、使用及使用后的处理进行监督，对过期和无证一次性使用的医疗用品坚决禁止，定期检查，确保医疗安全。科室开展新项目所引进的设备、材料等，必须向医院感染管理领导小组申报，经批准后由采购部门集中办理。

（3）配备相应的采样工具、检验用品及设备，保证医院感染监测工作的正常开展。配备足量、合格的隔离防护用品，满足消毒隔离常规需要，进行日常消毒工作的防护及应对突发公共卫生事件的发生。

3、医疗废物的管理 制订医疗废物管理制度，指定责任部门和责任人，配置医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规范标示的容器、包装袋、医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识和应急措施的培训。严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。

 4、严格执行《手卫生规范》 制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生宣传、教育、培训活动，保证洗手与手消毒效果。

 5、医务人员的职业防护 制订医务人员的卫生防护制度，保障医务人员的职业安全。加强医务人员职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

 6、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识 加强医院感染管理队伍建设，医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班。