疼痛关于疼痛药物,见止疼剂,36页
疼痛的主要分型:
1.感受伤害性:
A.躯体性:定位明确; 描述为尖锐,刺痛,痛苦或痛性痉挛;是由于组织损伤或炎症,或神经或神经丛受压引起;对治疗相应的病理改变和破坏感受伤害性的通路有反应。
B.内脏性:定位差。对主要的疼痛药物治疗反应差。
2.传入神经阻滞:定位不明确。描述为压榨样、撕裂样、麻刺感或麻木;也会引起灼烧样感觉麻木并常伴有刀刺样疼痛以及感觉过敏;切断治疗对其影响不大.
3.“交感神经性持续性”疼痛或类似:(如灼性神经痛)见371页
13.1 疼痛治疗措施:
一个患者作为疼痛治疗的候选者前,必须确定他们已经用了最大限度的药物治疗。通常这需要逐步提高口服麻醉疼痛药物治疗的剂量直到这样的一点:疼痛缓解或副作用(通常嗜睡或幻觉)不能耐受(如MS Contin 到300-400mg/天可能有时是必要的)。
疼痛治疗的选择:
13-1说明了一些作为各种不同指征的疼痛治疗方法。总的来说,在用切断手术之前应先用非切断手段。
表13-1 疼痛治疗的选择
单侧疼痛 |
双侧或者中线疼痛 |
||
头、面、颈、上肢 |
乳头以下疼痛 |
膈肌以下 |
膈肌以上 |
立体定向中脑切开术(364) |
脊髓切开*(365) |
脊髓鞘内麻醉剂(367),脊髓连合切开术(367) |
脑室内麻醉剂(368) |
*脊髓切开(开放或经皮):如果疼痛对于鞘内麻醉无反应或太高
疼痛治疗的类型
关于疼痛治疗,特别是三叉神经痛,见375页。其他情况的技术包括:
1.电刺激:
A.导水管旁或脑室旁灰质脑深部刺激1(DBS):见370页
B.脊髓刺激:见369页
2.直接CNS内给药物:
A.不同的途径: 脊髓(见367页)硬膜外或鞘内,脑室内(见368页)
B. 不同的制剂: 局部麻醉,麻醉药(局部麻醉没有发现运动、感觉或交感神经损伤)。见367页
3.颅内切断治疗:
A. 扣带回切除术: 理论上可减少疼痛引起的不愉快感受而并不消除疼痛;必须双侧手术,目前应用MRI定位。不能忍受的疼痛约3月复发,10-30% 情绪低落。
B. 丘脑内侧切开术:有争议。可能对于一些伤害性疼痛性癌症疼痛有用。操作用立体定向,见370页。
C. 立体定向中脑切开术2:对单侧头、颈、面和/或上肢疼痛。应用MRI在下丘水平生成导水管外侧5mm的病灶。不象脊髓切开,病灶不靠近任何运动通路。主要的并发症是复视,由于影响了眼球垂直运动,常常为暂时性。
4.脊髓切断外科治疗:
A. 脊髓切开术:见下
1. 开放性
2. 经皮
B.脊髓切除术
C.脊髓连合切开术:双侧疼痛:见367页。
D.背根入脊髓区损伤:见370页
E.背根切断术
F.背根神经节切开术(脊髓外治疗)
G.骶部脊髓切开术:针对有结肠造瘘术和回肠造瘘术的盆腔疼痛患者。在S1下的神经根围绕硬膜囊牢牢结扎。
5.交感神经切断术:主要治疗灼性神经痛(见交感神经切断术,361页和以前也叫灼性神经痛(反映交感神经营养不良),本词causalgia由Weir Mitchell1864年提出,来自希腊语中的Kausis(烧灼)和algos(疼痛)。它是一种在美国内战中的部分外周神经损伤后的少见的综合征,其三联征为:烧灼样疼痛,植物神经功能不良及营养改变,见370页)。
6.周围神经治疗:
A. 神经阻滞3:
1. 神经破坏术:给目的神经或周围注射神经破坏性药物(如酚或纯酒精)
2. 非神经破坏术:用局部麻醉、有时结合激素。
B. 神经切断术:(如肋间神经切断术来治疗恶性肿瘤侵犯了胸壁引起的疼痛)。可通过开放手术或经皮射频治疗病变。对于混合神经可能损伤运动功能。
C. 周围神经刺激:很少讨论。