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2011年卫生高级职称神经外科试题库案例题

2012-07-19 16:08 医学教育网
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2011年卫生高级职称神经外科试题库案例题

病历摘要:患者男性,45岁。头部被他人用木棍打伤1小时,呕吐3次,于23时急诊就医。受伤当时昏迷约20分钟。既往身体健康。体检:T:37.6℃,P:82次/分,R:19次/分,BP:20/13kPa(150/98mmHg)。GCS:11分,躁动。双侧瞳孔等大、等园,直径2.5mm,对光反射迟钝。双侧额部和右枕部有多处头皮伤痕和头皮血肿,右额部有一长4.0cm之头皮裂伤。四肢可活动,右侧Babinski征(士)。

提问:急诊最好先行哪些检查?

A.头颅正侧位片

B.脑血管造影

C.脑A型超声检查

D.头颅CT

E.血常规,出、凝血时间测定

F.血型测定

G.头颅MRI

H.心电图

I.脑核素扫描

J.脑电图

提问:在急诊室应做哪些处理?

A.肌注镇静剂

B.静滴甘露醇

C.静滴止血敏、止血芳酸

D.静注或肌注速尿

E.剃光头做术前准备

F.静滴ATP、辅酶A、细胞色素C等

G.肌注利血平

H.静滴肾上腺皮质激素

I.静脉应用抗生素

提示:头颅平片示右颞部线形骨折。头颅CT示左额颞部可见斑片状高密度影以及薄层新月形高密度影,同侧侧脑室轻度受压,中线结构无明显移位。

提问:根据以下结果,结合病史,初步诊断主要考虑有哪些?

A.左额颞部脑挫裂伤

B.左额颞部硬脑膜外血肿

C.左额颞部硬脑膜下血肿

D.脑疝中期

E.右颞部线形骨折

F.右额部头皮裂伤

G.多发性头皮挫伤

H.多发性头皮血肿

I.开放性颅脑损伤

J.闭合性颅脑损伤

提示:入院5小时,患者意识障碍加重。体检:P:76次/分,R:16次/分,BP:22/13kPa(165/98mmHg),GCS8分,浅昏迷,左侧瞳孔4.0mm,对光反射消失,右侧瞳孔3.0mm,对光反射极弱,右侧肢体活动稍差。右侧Babinski征(+)。

提问:病人出现上述情况,主要可能由哪些病变所致?

A.原左额颞部硬脑膜下血肿增大

B.出现对侧硬脑膜下血肿

C.出现对侧硬脑膜外血肿

D.右侧小脑幕切迹疝

E.左侧小脑幕切迹疝

F.创伤性脑水肿加重

G.枕骨大孔疝

H.大脑镛疝

I.出现左侧额颞部硬脑膜外血肿

提示:入院5小时(凌晨4时),患者意识障碍加重。体检:P:76次/分,R:16次/分,BP:22/13kPa(16/98mmHg),GCS:8分,浅昏迷,左侧瞳孔4.0mm,对光反射消失,右侧瞳孔3.0mm,对光反射极弱,右侧肢体活动稍差,右侧Babinski征(+)。

提问:该病人出现上述情况时应作何处理?

A.继续观察,行保守治疗

B.立即开颅探查,清除颅内血肿

C.立即快速静滴甘露醇

D.复查头颅CT

E.做头颅MRI检查

F.静注速尿20~40mg

G.鼻导管吸氧

提示:术中发现清除左侧额颞部硬脑膜下血肿后,左侧瞳孔有所缩小。但脑张力仍较高,脑搏动弱。

提问:出现上述情况时对该病人应如何进一步处理?

A.单纯行去骨瓣减压术

B.加强脱水治疗

C.过度通气

D.对侧额颞部开颅探查,清除血肿

E.单纯切除左侧额极和颞极部分脑组织,行内减压水

F.硬脑膜严密缝合,骨瓣复位

提示:术中发现左额颞部硬脑膜下血肿增大,并出现右侧颞部硬脑膜外血肿。

提问:硬脑膜下血肿的主要出血来源有哪些?

A.挫伤区的大脑皮质血管

B.硬脑膜中静脉

C.硬脑膜中动脉分支

D.桥静脉

E.板障静脉或导血管

F.颅内静脉窦

G.硬脑膜前动脉

H.筛前动脉、静脉

I.大脑中浅静脉

提问:硬脑膜外血肿的主要出血来源有哪些?

A.硬脑膜中动脉主干

B.桥静脉

C.硬脑膜中动脉前支或后支

D.大脑中浅静脉

E.硬脑膜中静脉

F.板障静脉或导血管

G.颅内静脉窦

H.筛前动脉及其分支

I.挫伤区的大脑皮质动、静脉

提问:小脑幕切迹疝致一侧瞳孔散大、对光反射消失的机理有哪些?

A.直接压迫动眼神经

B.单纯压迫动眼神经的营养血管

C.动眼神经背侧纤维受损

D.动眼神经腹侧纤维受损

E.动眼神经受大脑后动脉的压迫

F.动眼神经受位于其上方的小脑上动脉压迫

G.脑干下移时动眼神经受向下的牵拉而受损

H.因脑干受压致使动眼神经核受损

提问:血中氧和二氧化碳分压改变是如何对脑血管功能进行调节的?

A.PaO[2.gif]↑,脑血管收缩,脑血流量↓

B.PaO[2.gif]↑,脑血管扩张,脑血流量↑

C.PaO[2.gif]↓,脑血管收缩,脑血流量↓

D.PaO[2.gif]↓,脑血管扩张,脑血流量↑

E.PaO[2.gif]↑,脑血管收缩,脑血流量↓

F.PaCO[2.gif]↑,脑血管扩张,脑血流量↑

G.PaCO[2.gif]↓,脑血管收缩,脑血流量↓

H.PaCO[2.gif]↓,脑血管扩张,脑血流量↑

提示:术后第2天,病人仍呈浅昏迷状,GCS9分,T:38.9℃,呼吸浅,26次/分,BP:18/12kPa(135/90mmHg),痰液较多。血气分析:pH:7.25,PaO[2.gif]:9.3kPa(70mmHg),PaCO[2.gif]:6.2kPa(47mmHg),BE:-8mmol/L,AB:18mmol/L,SB:19mmol/L,SaO[2.gif]:85%,WBC:15.3×10[~9.gif]/L,N:0.92。

提问:根据以上结果结合该病人情况,主要考虑哪些诊断?

A.代谢性酸中毒

B.代谢性碱中毒

C.呼吸性碱中毒

D.呼吸性酸中毒

E.代偿性呼吸性碱中毒

F.肺部感染

G.颅内感染

H.呼吸功能衰竭

提问:出现以上情况时,对该病人应作哪些处理?

A.立即行气管切开,改善肺通气

B.持续吸氧

C.静滴5%碳酸氢钠溶液250ml

D.静滴5%碳酸氢钠溶液500ml

E.痰液培养十药敏试验

F.输液量控制在1000~1500ml/天

G.输液量控制在1500~2000ml/天

H.每口盐摄入量控制在6~10克

I.加强抗感染治疗

J.雾化吸入,气管内湿化,加强吸痰,翻身拍背

提示:术后7天,病人呈嗜睡状,GCS:12分,解柏油样稀便约300ml,BP:14/9kPa(105/68mmHg),Hb:105g/L,大便潜血(++++)。

提问:病人出现上述情况时要考虑哪种疾病?

A.消化性胃溃疡出血

B.消化性十二指肠球部溃疡出血

C.应激性溃疡(Cushing’s溃疡)出血

D.食道静脉曲张破裂出血

E.痔疮出血

提示:术后7天,病人呈嗜睡状,GCS:12分,解柏油样稀便约300ml,BP:14/9kPa(105/68mmHg),Hb:105g/L,大便隐血(+++)。

提问:病人出现上述情况时应采取哪些措施?

A.禁食

B.持续胃肠减压

C.进半流饮食

D.服用氢氧化铝凝胶

E.应用止血药物

F.加大激素用量

G.应用甲氰咪胍或洛赛克等制酸剂

H.输血

答题思路

病历摘要:患者男性,45岁。头部被他人用木棍打伤1小时,呕吐3次,于23时急诊就医。受伤当时昏迷约20分钟。既往身体健康。体检:T:37.6℃,P:82次/分,R:19次/分,BP:20/13kPa(150/98mmHg)。GCS:11分,躁动。双侧瞳孔等大、等园,直径2.5mm,对光反射迟钝。双侧额部和右枕部有多处头皮伤痕和头皮血肿,右额部有一长4.0cm之头皮裂伤。四肢可活动,右侧Babinski征(士)。

1.提问:急诊最好先行哪些检查?

A.头颅正侧位片

B.脑血管造影

C.脑A型超声检查

D.头颅CT

E.血常规,出、凝血时间测定

F.血型测定

G.头颅MRI

H.心电图

I.脑核素扫描

J.脑电图

答案:ADEF

解题思路:此时考生是在急诊室,夜间23时接诊该病人。因此在答题前要有一定环境和时间观念,同时要理解提问中的几个关键调,如“急诊”、“最好”“先”、哪些”等。在这种前提下,考生应该选择最必要的和快速的检查方法,以尽快辅助诊断,最好能明确诊断,为治疗提供依据。此问有10个备选答案,其中第1、4、5、6四项是正确的。因为,头颅平片是脑外伤病人最常用的也是最基本的检查方法,对外伤病人而言,头颅平片可明确了解有无颅骨骨折、骨折类型及部位,这对判断颅脑损伤的伤情和可能出现的颅内病变有很

大帮助。头颅CT检查,目前CT机已较为普及,CT机的出现对颅脑损伤的诊断和治疗起了极其重要的作用,头颅CT检查可较快地明确颅脑损伤后颅内情况,如有无血肿、血肿部位、血肿量和脑组织结构等,可以说头颅CT是诊断脑外伤最好的、最快速的检查方法。血常规、出凝血时间测定和血型的测定是为手术而准备的,对较重的脑外伤病人,来急诊后最好是做好术前准备。脑血管造影有一定的风险,且费时,不适合作为急诊的最好检查方法。脑A超在CT问世以前是较常用的检查方法,它可通过观察有无中线结构移位而间接判断有无颅内血肿,目前该检查已不常用,但在没有CT条件下仍不失为一种好的方法,因此不做不算错。头颅MRI图像虽较CT清晰,但检查时间长,对较重的脑外伤病人不利,有误治疗时机,且费用较CT贵,故不能作为重型脑外伤病人的最好和最常用的检查方法。第9、10两项检查是不必进行的。第8项心电图检查不是必需进行的,脑外伤病人可出现心电图改变,但了解心血管情况不是该病人的主要问题,这是一项在当时可做可不做的检查。因此第3、8两项检查可作为无效答案。

2.提问:在急诊室应做哪些处理?

A.肌注镇静剂

B.静滴甘露醇

C.静滴止血敏、止血芳酸

D.静注或肌注速尿

E.剃光头做术前准备

F.静滴ATP、辅酶A、细胞色素C等

G.肌注利血平

H.静滴肾上腺皮质激素

I.静脉应用抗生素

答案:BCDEHI

解题思路:在急诊处理颅脑损伤,特别是重型颅脑损伤病人对应抓住重点,积极防治创伤性脑水肿的发生和发展,积极防治脑疝的形成,如有颅内血肿,且已出现脑疝前期症状者,应尽可能早期明确诊断,尽可能缩短在急诊室停留时间,争分夺秒地早期手术。该病人是脑外伤后1小时来就诊,有血压偏高,意识障碍(躁动),GCS:11分,双侧瞳孔虽等大,但光反射已减弱,且右侧病理反射可疑阳性,应考虑有原发性脑损伤、脑水肿、颅内压增高,不排除有颅内血肿的可能,故应该立即给予脱水、应用激素、止血等治疗。同时做好术前准备。故此问9个备选答案中,第2、3、4、5、8、9项是正确的。第1项是错误的。患者出现躁动不安是脑外伤所致,在未明确颅内情况时禁忌使用镇静剂,以免影响病情观察。第6项神经营养药物在急诊室时可用可不用,故作为无效答案。第7项是错误的。病人血压有所偏高,既往无高血压病史,此种情况是颅内压增高所致,给予脱水降颅内压治疗后血压自然会下降。

提示:头颅平片示右颞部线形骨折。头颅CT示左额颞部可见斑片状高密度影以及薄层新月形高密度影,同侧侧脑室轻度受压,中线结构无明显移位。

3.提问:根据以下结果,结合病史,初步诊断主要考虑有哪些?

A.左额颞部脑挫裂伤

B.左额颞部硬脑膜外血肿

C.左额颞部硬脑膜下血肿

D.脑疝中期

E.右颞部线形骨折

F.右额部头皮裂伤

G.多发性头皮挫伤

H.多发性头皮血肿

I.开放性颅脑损伤

J.闭合性颅脑损伤

颅脑损伤的诊断首先要明确是开放性或是闭合性,然后根据检查结果作出全面的诊断。该病人虽有头皮裂伤和颅骨骨折,但硬脑膜未破裂,脑组织未与外界相通,故为闭合性颅脑损伤,头颅CT所见到的左额颞部班片状高密度影是脑挫裂伤之表现,新月型高密度影为典型的硬脑膜下血肿表现,该病人在当时有无脑疝尚难确定。但从临床症状和体征看即使有脑疝存在,也不至于已达到脑疝中期。因此,此问10个备选答案中第1、3、5、6、7、8、10项是正确的,第2、4、9项是错误的。

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