2011年卫生高级职称神经外科试题库案例题

病历摘要：患者男性，45岁。头部被他人用木棍打伤1小时，呕吐3次，于23时急诊就医。受伤当时昏迷约20分钟。既往身体健康。体检：T:37.6℃，P:82次／分，R:19次／分，BP:20／13kPa（150／98mmHg)。GCS:11分，躁动。双侧瞳孔等大、等园，直径2.5mm，对光反射迟钝。双侧额部和右枕部有多处头皮伤痕和头皮血肿，右额部有一长4.0cm之头皮裂伤。四肢可活动，右侧Babinski征（士)。

提问：急诊最好先行哪些检查？

A．头颅正侧位片

B．脑血管造影

C．脑A型超声检查

D．头颅CT

E．血常规，出、凝血时间测定

F．血型测定

G．头颅MRI

H．心电图

I．脑核素扫描

J．脑电图

提问：在急诊室应做哪些处理？

A．肌注镇静剂

B．静滴甘露醇

C．静滴止血敏、止血芳酸

D．静注或肌注速尿

E．剃光头做术前准备

F．静滴ATP、辅酶A、细胞色素C等

G．肌注利血平

H．静滴肾上腺皮质激素

I．静脉应用抗生素

提示：头颅平片示右颞部线形骨折。头颅CT示左额颞部可见斑片状高密度影以及薄层新月形高密度影，同侧侧脑室轻度受压，中线结构无明显移位。

提问：根据以下结果，结合病史，初步诊断主要考虑有哪些？

A．左额颞部脑挫裂伤

B．左额颞部硬脑膜外血肿

C．左额颞部硬脑膜下血肿

D．脑疝中期

E．右颞部线形骨折

F．右额部头皮裂伤

G．多发性头皮挫伤

H．多发性头皮血肿

I．开放性颅脑损伤

J．闭合性颅脑损伤

提示：入院5小时，患者意识障碍加重。体检：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa(165／98mmHg)，GCS8分，浅昏迷，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射极弱，右侧肢体活动稍差。右侧Babinski征（+)。

提问：病人出现上述情况，主要可能由哪些病变所致？

A．原左额颞部硬脑膜下血肿增大

B．出现对侧硬脑膜下血肿

C．出现对侧硬脑膜外血肿

D．右侧小脑幕切迹疝

E．左侧小脑幕切迹疝

F．创伤性脑水肿加重

G．枕骨大孔疝

H．大脑镛疝

I．出现左侧额颞部硬脑膜外血肿

提示：入院5小时（凌晨4时)，患者意识障碍加重。体检：P:76次／分，R:16次／分，BP:22／13kPa（16／98mmHg)，GCS:8分，浅昏迷，左侧瞳孔4.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔3.0mm，对光反射极弱，右侧肢体活动稍差，右侧Babinski征（+)。

提问：该病人出现上述情况时应作何处理？

A．继续观察，行保守治疗

B．立即开颅探查，清除颅内血肿

C．立即快速静滴甘露醇

D．复查头颅CT

E．做头颅MRI检查

F．静注速尿20～40mg

G．鼻导管吸氧

提示：术中发现清除左侧额颞部硬脑膜下血肿后，左侧瞳孔有所缩小。但脑张力仍较高，脑搏动弱。

提问：出现上述情况时对该病人应如何进一步处理？

A．单纯行去骨瓣减压术

B．加强脱水治疗

C．过度通气

D．对侧额颞部开颅探查，清除血肿

E．单纯切除左侧额极和颞极部分脑组织，行内减压水

F．硬脑膜严密缝合，骨瓣复位

提示：术中发现左额颞部硬脑膜下血肿增大，并出现右侧颞部硬脑膜外血肿。

提问：硬脑膜下血肿的主要出血来源有哪些？

A．挫伤区的大脑皮质血管

B.硬脑膜中静脉

C．硬脑膜中动脉分支

D.桥静脉

E．板障静脉或导血管

F．颅内静脉窦

G．硬脑膜前动脉

H．筛前动脉、静脉

I．大脑中浅静脉

提问：硬脑膜外血肿的主要出血来源有哪些？

A．硬脑膜中动脉主干

B．桥静脉

C．硬脑膜中动脉前支或后支

D．大脑中浅静脉

E．硬脑膜中静脉

F．板障静脉或导血管

G．颅内静脉窦

H．筛前动脉及其分支

I．挫伤区的大脑皮质动、静脉

提问：小脑幕切迹疝致一侧瞳孔散大、对光反射消失的机理有哪些？

A．直接压迫动眼神经

B．单纯压迫动眼神经的营养血管

C．动眼神经背侧纤维受损

D．动眼神经腹侧纤维受损

E．动眼神经受大脑后动脉的压迫

F．动眼神经受位于其上方的小脑上动脉压迫

G．脑干下移时动眼神经受向下的牵拉而受损

H．因脑干受压致使动眼神经核受损

提问：血中氧和二氧化碳分压改变是如何对脑血管功能进行调节的？

A．PaO[2.gif]↑，脑血管收缩，脑血流量↓

B．PaO[2.gif]↑，脑血管扩张，脑血流量↑

C．PaO[2.gif]↓，脑血管收缩，脑血流量↓

D．PaO[2.gif]↓，脑血管扩张，脑血流量↑

E．PaO[2.gif]↑，脑血管收缩，脑血流量↓

F．PaCO[2.gif]↑，脑血管扩张，脑血流量↑

G．PaCO[2.gif]↓，脑血管收缩，脑血流量↓

H．PaCO[2.gif]↓，脑血管扩张，脑血流量↑

提示：术后第2天，病人仍呈浅昏迷状，GCS9分，T:38.9℃，呼吸浅，26次/分，BP:18/12kPa(135/90mmHg)，痰液较多。血气分析：pH:7.25，PaO[2.gif]:9.3kPa（70mmHg)，PaCO[2.gif]:6.2kPa（47mmHg)，BE:-8mmol／L，AB:18mmol／L，SB:19mmol／L，SaO[2.gif]:85％，WBC:15.3×10[~9.gif]／L，N:0.92。

提问：根据以上结果结合该病人情况，主要考虑哪些诊断？

A．代谢性酸中毒

B．代谢性碱中毒

C．呼吸性碱中毒

D．呼吸性酸中毒

E．代偿性呼吸性碱中毒

F．肺部感染

G．颅内感染

H．呼吸功能衰竭

提问：出现以上情况时，对该病人应作哪些处理？

A．立即行气管切开，改善肺通气

B．持续吸氧

C．静滴5%碳酸氢钠溶液250ml

D．静滴5%碳酸氢钠溶液500ml

E．痰液培养十药敏试验

F．输液量控制在1000～1500ml／天

G．输液量控制在1500～2000ml／天

H．每口盐摄入量控制在6～10克

I．加强抗感染治疗

J．雾化吸入，气管内湿化，加强吸痰，翻身拍背

提示：术后7天，病人呈嗜睡状，GCS:12分，解柏油样稀便约300ml，BP:14／9kPa（105／68mmHg)，Hb:105g／L，大便潜血（++++)。

提问：病人出现上述情况时要考虑哪种疾病？

A．消化性胃溃疡出血

B．消化性十二指肠球部溃疡出血

C．应激性溃疡（Cushing’s溃疡)出血

D．食道静脉曲张破裂出血

E．痔疮出血

提示：术后7天，病人呈嗜睡状，GCS:12分，解柏油样稀便约300ml，BP:14／9kPa（105／68mmHg)，Hb:105g／L，大便隐血（+++)。

提问：病人出现上述情况时应采取哪些措施？

A．禁食

B．持续胃肠减压

C．进半流饮食

D．服用氢氧化铝凝胶

E．应用止血药物

F．加大激素用量

G．应用甲氰咪胍或洛赛克等制酸剂

H．输血

答题思路

病历摘要：患者男性，45岁。头部被他人用木棍打伤1小时，呕吐3次，于23时急诊就医。受伤当时昏迷约20分钟。既往身体健康。体检：T:37.6℃，P:82次／分，R:19次／分，BP:20／13kPa（150／98mmHg)。GCS:11分，躁动。双侧瞳孔等大、等园，直径2.5mm，对光反射迟钝。双侧额部和右枕部有多处头皮伤痕和头皮血肿，右额部有一长4.0cm之头皮裂伤。四肢可活动，右侧Babinski征（士)。

1.提问：急诊最好先行哪些检查？

A．头颅正侧位片

B．脑血管造影

C．脑A型超声检查

D．头颅CT

E．血常规，出、凝血时间测定

F．血型测定

G．头颅MRI

H．心电图

I．脑核素扫描

J．脑电图

答案：ADEF

解题思路：此时考生是在急诊室，夜间23时接诊该病人。因此在答题前要有一定环境和时间观念，同时要理解提问中的几个关键调，如“急诊”、“最好”“先”、哪些”等。在这种前提下，考生应该选择最必要的和快速的检查方法，以尽快辅助诊断，最好能明确诊断，为治疗提供依据。此问有10个备选答案，其中第1、4、5、6四项是正确的。因为，头颅平片是脑外伤病人最常用的也是最基本的检查方法，对外伤病人而言，头颅平片可明确了解有无颅骨骨折、骨折类型及部位，这对判断颅脑损伤的伤情和可能出现的颅内病变有很

大帮助。头颅CT检查，目前CT机已较为普及，CT机的出现对颅脑损伤的诊断和治疗起了极其重要的作用，头颅CT检查可较快地明确颅脑损伤后颅内情况，如有无血肿、血肿部位、血肿量和脑组织结构等，可以说头颅CT是诊断脑外伤最好的、最快速的检查方法。血常规、出凝血时间测定和血型的测定是为手术而准备的，对较重的脑外伤病人，来急诊后最好是做好术前准备。脑血管造影有一定的风险，且费时，不适合作为急诊的最好检查方法。脑A超在CT问世以前是较常用的检查方法，它可通过观察有无中线结构移位而间接判断有无颅内血肿，目前该检查已不常用，但在没有CT条件下仍不失为一种好的方法，因此不做不算错。头颅MRI图像虽较CT清晰，但检查时间长，对较重的脑外伤病人不利，有误治疗时机，且费用较CT贵，故不能作为重型脑外伤病人的最好和最常用的检查方法。第9、10两项检查是不必进行的。第8项心电图检查不是必需进行的，脑外伤病人可出现心电图改变，但了解心血管情况不是该病人的主要问题，这是一项在当时可做可不做的检查。因此第3、8两项检查可作为无效答案。

2.提问：在急诊室应做哪些处理？

A．肌注镇静剂

B．静滴甘露醇

C．静滴止血敏、止血芳酸

D．静注或肌注速尿

E．剃光头做术前准备

F．静滴ATP、辅酶A、细胞色素C等

G．肌注利血平

H．静滴肾上腺皮质激素

I．静脉应用抗生素

答案：BCDEHI

解题思路：在急诊处理颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤病人对应抓住重点，积极防治创伤性脑水肿的发生和发展，积极防治脑疝的形成，如有颅内血肿，且已出现脑疝前期症状者，应尽可能早期明确诊断，尽可能缩短在急诊室停留时间，争分夺秒地早期手术。该病人是脑外伤后1小时来就诊，有血压偏高，意识障碍（躁动)，GCS:11分，双侧瞳孔虽等大，但光反射已减弱，且右侧病理反射可疑阳性，应考虑有原发性脑损伤、脑水肿、颅内压增高，不排除有颅内血肿的可能，故应该立即给予脱水、应用激素、止血等治疗。同时做好术前准备。故此问9个备选答案中，第2、3、4、5、8、9项是正确的。第1项是错误的。患者出现躁动不安是脑外伤所致，在未明确颅内情况时禁忌使用镇静剂，以免影响病情观察。第6项神经营养药物在急诊室时可用可不用，故作为无效答案。第7项是错误的。病人血压有所偏高，既往无高血压病史，此种情况是颅内压增高所致，给予脱水降颅内压治疗后血压自然会下降。

提示：头颅平片示右颞部线形骨折。头颅CT示左额颞部可见斑片状高密度影以及薄层新月形高密度影，同侧侧脑室轻度受压，中线结构无明显移位。

3.提问：根据以下结果，结合病史，初步诊断主要考虑有哪些？

A．左额颞部脑挫裂伤

B．左额颞部硬脑膜外血肿

C．左额颞部硬脑膜下血肿

D．脑疝中期

E．右颞部线形骨折

F．右额部头皮裂伤

G．多发性头皮挫伤

H．多发性头皮血肿

I．开放性颅脑损伤

J．闭合性颅脑损伤

颅脑损伤的诊断首先要明确是开放性或是闭合性，然后根据检查结果作出全面的诊断。该病人虽有头皮裂伤和颅骨骨折，但硬脑膜未破裂，脑组织未与外界相通，故为闭合性颅脑损伤，头颅CT所见到的左额颞部班片状高密度影是脑挫裂伤之表现，新月型高密度影为典型的硬脑膜下血肿表现，该病人在当时有无脑疝尚难确定。但从临床症状和体征看即使有脑疝存在，也不至于已达到脑疝中期。因此，此问10个备选答案中第1、3、5、6、7、8、10项是正确的，第2、4、9项是错误的。

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