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呈报 2011年度 评审高级卫生专业技术职务人员简明情况表
填报单位（盖章）：
| 单位名称 | 医院等级 | |||||||||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||||||||||||||||||
| 单位所属 | 床位数 | 参加工作年月 | ||||||||||||||||||||
| 何年何校何专业毕业 及学制、学历、学位 | 申报专业（学科） | |||||||||||||||||||||
| 执业类别 | 现技术职务任职资格 及确认年月和专业 |
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| 执业范围 | 现技术职务任职资格 及聘任年月和专业 |
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| 现党政职务 | 申报专业 技术职务任职资格 |
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| 高级专业技术实践技能考试 | 接受几个年度的继续医学教育 | 外语（或医古文）成绩（或免试理由） | 计算机应用能力考试考核年度及成绩 | |||||||||||||||||||
| 年度 | 专业 | 成绩 | ||||||||||||||||||||
| 任现职以来 下乡年月 （或进修年月） |
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| 工作年度 | ||||||||||||||||||||||
| 任现职以来 年度考核等级 |
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| 从事现职务 在岗工作日数 |
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| 简述 主要 工作 经历 |
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| 任 现 职 以 来 主 要 的 论 文 |
题 目（第几作者） | 期刊名称及发表年月 | CN刊号及出版社省市 |
| 论文要求：1. 限第一作者； 2. 须有国内统一CN刊号； 3.不含增刊、专刊、特刊等； 4.不包括个案报道、综述、科普性文章、论文摘要等； |
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| 任现 职以 来学 术专 著（ 含译 著） |
专著（译著）名称及出版日期 | 出版物刊号及出版社名称 | 字数（万字） |
| 任现 职以 来获 科技 成果 奖 |
题 目 | 获奖年份、等级和授奖单位 | 第几作者 |
| 本 单 位 推 荐 意 见 |
公示期（7天以上）及公示意见等： | ||
注：1.表格内容要求打印（一式35份）（统一用A4纸、正反面打印）。
2.申报人员的任职年限和呈报工作业绩等材料截止时间为2011年12月31日。
京公网安备11010802020153号
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