问题索引：

一、【问题】肾小管酸中毒的病因、发病机制和临床表现是什么？

二、【问题】肾小管酸中毒的实验室检查是什么？

三、【问题】肾小管酸中毒的诊断与鉴别诊断是什么？

四、【问题】肾小管酸中毒的治疗和预后是什么？

具体解答：

一、【问题】肾小管酸中毒的病因、发病机制和临床表现是什么？

【解答】病因、发病机制、临床表现

临床上通常依发病部位及其病理生理变化的分为近端RTA（又称Ⅱ型）、远端RTA（又称Ⅰ型）、混合型（兼有Ⅰ、Ⅱ型特点，又称Ⅲ型）、高钾型RTA（又称Ⅳ型）。现将各型之病因及病生理和临床表现分述于下：

（―)近端RTA 即Ⅱ型RTA。

1.病因及发病机制 是由于近端肾小管碳酸氢盐阈值降低、重吸收碳酸氢盐不足而致。原发性者病因不明，可能为HCO3-重吸收能力不成熟或成熟延迟，可为散发性或遗传性。继发者常继于全身性病，除HCO3-重吸收障碍外还可伴各种肾小管功能异常。最多见于Fanconi综合征，胱氨酸病、半乳糖血症、糖原累积病Ⅰ型等，以及药物中毒（过期四环素、镉、铅、汞中毒等）。

2.临床表现 原发性者多见于男孩，症状常始自18个月以内，主要表现为生长缓慢，酸中毒（表现为疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐、活动时气急等）。许多患儿随着年龄增长而症状渐减，其生化异常为高血氯性代谢性酸中毒、尿中HCO3-排增高，在血浆HCO3-正常时，尿中排出＞肾小球滤过的15%；当血浆HCO3-低于肾阈时可使尿液pH＜5.4，肾排出可滴定酸和产NH4+能力正常。

（二）远端RTA 即Ⅰ型RTA。

1.病因和发病机制 远端RTA主要缺陷是远端肾小管排H+障碍、可滴定酸及铵排出减少，以致不能在血液及肾小管液间建立足够的H+梯度，主要特点是虽有严重的全身酸中毒，但仍不能使尿液酸化（尿pH不能低于5.5）。

病因可分为原发性或继发性。原发性:常染色体显性或隐性遗传，也可散发。

继发性：可继发于以下情况：

（1）其他遗传性病:如镰状细胞贫血、肝豆状核变性、特发性高尿钙症、椭圆形红细胞增多症、马方综合征。

（2）中毒:两性霉素B、锂、环己烷氨基磺酸盐（甜味剂）、止痛药。

（3）钙磷代谢病:维生素D中毒、甲状腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进。

（4）肾小管间质疾病:慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、反流肾病、海绵肾、肾移植。

（5）自身免疫病:系统性红斑狼疮、干燥综合征、慢性活动性肝炎、高球蛋白血症。

本病主要为肾小管泌H+障碍，一般认为这是由于肾小管上皮细胞膜上H+泵数量少或功能障碍而泌氢少，此外Na+小管转运障碍不能维持管腔内的负电压，还可能有小管上皮细胞膜对H+的通透性增高，已排入管腔的H+扩散回细胞内。由于泌H+障碍而H+蓄积发生慢性酸中毒，由于H+的正平衡而动用骨的缓冲系统释出钙、磷。致骨质疏松、佝偻病；此外，酸中毒可抑制小管对钙的重吸收和维生素D的羟化，致血钙下降、尿钙增高，继发甲状旁腺功能亢进，更促进骨病形成。由于Na+-H+交换障碍而Na+-K+交换增强使尿钾排出增加。在酸中毒和缺钾的作用下尿枸橼酸尿，又兼尿液碱性和尿钙增加，使磷酸钙易于沉积造成肾钙化和肾结石。

2.临床表现 大多2岁后发病，有慢性酸中毒，致厌食、恶心、呕吐、便秘、呼吸深快、生长发育迟缓。因尿浓缩功能差而多饮多尿，骨骼改变明显（如佝偻病、骨软化变形、骨折），由于低血钾而肌张力低下甚或肌麻痹，常有肾钙化或肾结石。

（三）混和型肾小管酸中毒 即Ⅲ型RTA。兼有近端RTA（Ⅱ型）及远端RTA（Ⅰ型）特点。

（四）高钾型肾小管酸中毒 即Ⅳ型RTA。

1.病因及发病机制 是由于先天性或获得性醛固酮缺乏，或被拮抗；或集合管对之无效应，致表现为高氯血症性代谢性酸中毒、高血钾。婴儿时暂时性高血钾性RTA，一般不合并低醛固酮血症，3～5岁后常自缓解。盐皮质激素缺乏者:可见于肾上腺皮质的破坏（如Addison病）双侧肾上腺切除、先天酶缺乏，21-羟化酶不足引起的先天性肾上腺增生综合征；遗传性皮质酮甲基氧化酶缺乏。成人中见于糖尿病、痛风，还见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾硬化等。

肾皮质集合管对醛固酮无效应:可由于盐皮质激素受体缺如或不足、慢性肾小管间质性疾病、慢性尿路梗阻、镰状细胞性肾病、系统性红斑狼疮等。

高钾性RTA还可由药物诱发或促进:如非类固醇消炎药、环孢素A、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、肝素、保钾利尿剂等。

2.临床表现 主要是高氯性代谢性酸中毒（症状同前述）持续性高钾血症。

肾失盐致细胞外液减少及低血压。

二、【问题】肾小管酸中毒的实验室检查是什么？

【解答】实验室检查

远端RTA临床检验特点：虽临床高氯性代谢性酸中毒，但因肾小管不能泌H+故尿液pH不能低于5.4；②尿比重低、尿钙、钾、钠增多，常规一般正常；③在持续性代谢性酸中毒情况下，血总CO2＜17.50mmol/L时，新鲜尿pH＞6.0，净酸排出＜70mmol/（min·1.73m2）

（1）血化学:血浆pH和二氧化碳结合力下降，血氯升高；血钾、钙、磷偏低。

（2）X线:有佝偻病和（或）纤维性骨病改变，腹平片在病程长者有肾钙化或肾结石。

（3）肾功能:一般正常病程长者轻度下降。

高钾型肾小管酸中毒临床检验特点：

（1)血液生化:血pH下降，氯、钾升高。

（2）尿液:尿铵减少，尿钾减少。

（3）血肾素及醛固酮减少，并注意是否有其抵抗现象。

三、【问题】肾小管酸中毒的诊断与鉴别诊断是什么？

【解答】诊断与鉴别诊断

1.临床诊断

（1)当有下列表现时提示可能为RTA：①一般婴幼儿期起病。多有生长发育障碍。②由于代谢性酸中毒而表现为恶心、呕吐、厌食、乏力、活动时气急。③严重酸中毒时有脱水和电解质紊乱。由于低钾血症可有慢性肌无力，甚至呈周期性麻痹、心律失常，并因低钾性肾病而出现烦渴、多饮、多尿。

（2）Ⅰ型者病程久者可有骨病变:表现为骨龄落后，普遍性骨质脱钙，骨软化，甚至病理性骨折。又因尿钙高、尿枸橼酸少、磷酸钙在碱性尿中不易溶解，而发生肾钙化或肾结石，并可致肾间质损伤，易患肾盂肾炎。

(3）为确定诊断最常用的辅助检查如下：

尿液检査：尿液pH一般高于6.0，尿比重与渗透压低。Ⅱ型者于血浆HCO3-＜16mmol/L时，尿液pH可低于5.5。

血液生化、血气分析可见血浆二氧化碳结合力和pH下降，血氯增高，阴离子间隙正常，血钾多下降（Ⅳ型时高钾血症）。一般肾小球滤过功能正常。

2.鉴别诊断

（1）首先确定为肾小管性酸中毒，依病史首先除外小儿时期常见的因脱水、腹泻等引起的代谢性酸中毒。再根据高氯血症性代谢性酸中毒，而阴离子间隙正常、尿液pH不能相应下降而仍pH＞6.0而初步确定为肾小管酸中毒。

（2）确定肾小管酸中毒类型:主要是区分Ⅰ、Ⅱ型，可参见表。

（3）依病史、全身症状及体征、必要的某些化验明确为原发性抑或继发性。

（4）与某些可引起类似症状的疾病相鉴别：如多饮多尿应与尿崩症相区别，骨骼改变与低磷抗D佝偻病区别；肾结石、肾钙化与原发性甲状旁腺功能亢进区别，低钾血症与家族性周期性麻痹区别，多饮多尿又伴低钾、生长落后时与Batter综合征区别（后者呈低氯碱中毒、血肾素浓度高而血压正常）。

四、【问题】肾小管酸中毒的治疗和预后是什么？

【解答】治疗和预后

目的在于纠正酸中毒以恢复正常生长发育及其引起的病理生理改变，治疗骨病，防止肾钙化。

1.碱性药物的应用 严重酸中毒时静脉滴注碳酸氢钠。一般可口服。口服碳酸氢钠或10%枸橼酸钠钾口服液（两者各100g加水到1000ml，每毫升含Na+和K+各1mmol)。用量于Ⅰ型者1～3mmol/（kg·d），Ⅱ型者有时达5～15 mmol/（kg·d），但一般自3mmol/（kg·d）开始，每2～4天加量。均需分4～6次口服。一般以血气分析及尿钙排泄量调整碱性药用量，应控制使尿钙＜2mmol/（kg·d）为宜。如有高尿钙症则上液中加枸橼酸70g，可促进肠内结合钙，而防止肾钙化或肾结石。

2.氢氯噻嗪口服 每天1～3mg/kg，可提高HCO3-及肾阈。

3.对低钾血症者应补钾 通常用10%枸橼酸钾2mmol/（kg·d）分次口服，并逐渐调整剂量。

4.有骨病时给口服维生素D 每天1万～5万U，或1,25-（OH）2D3 0.25ug/d。需监测尿钙，以免维生素D逾量。

对Ⅳ型者应限钾摄入，并常需给予利尿剂，如噻嗪类。严重高钾偶需暂时透析治疗。如系醛固酮减少者给9-α-氟氢可的松0.05～0.1mg/d，如系肾小管对醛固酮反应低下者则所需量增大。

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