儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第20期

问题索引：

一、【问题】腹痛的病因有哪些？

二、【问题】腹痛的诊断包括哪些？

具体解答：

腹痛为小儿一种常见的临床症状。引起腹痛的病因多种多样，同一疾病可以表现不同的腹痛，不同的疾病也可表现类似的腹痛。

一、病 因

腹痛可由腹腔内脏器的器质性或功能性病变引起，也可由腹外器官的病变所致。

（一）腹内病变所致腹痛

1.感染（炎症）

（1）腹膜：如原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、继发于腹腔内脏器破裂或穿孔引起的化脓性或非化脓性腹膜炎。

（2）空腔脏器：如食管炎、胃炎、胆囊炎、肠炎、阑尾炎等。

（3）实质脏器：如肝炎、肝脓肿、胰腺炎等。

（4）盆腔脏器：如膀胱炎、直肠炎等。

（5）肠系膜：如肠系膜淋巴结炎、肠系膜淋巴结结核等。

2.阻塞、狭窄等机械性因素或血管因素

（1）管腔脏器：如肠套叠、肠扭转、肠粘连、肠梗阻、胆道结石、输尿管结石、肠寄生虫病、消化道异物及胃结块、消化道肿瘤及溃疡等。

（2）实质脏器：如急性肝脾栓塞或破裂出血等。

（3）肠系膜：如肠系膜血管栓塞或大网膜扭转。

（4）盆腔脏器：如卵巢囊肿扭转、腹股沟嵌顿疝等。

3.功能性 如胃肠痉挛（常见）、身心疾病引起的胃肠功能紊乱（少见）。

（二）腹外病变所致腹痛

1.全身系统性疾病 如过敏性紫癜、血管神经性水肿、荨麻疹、腹型癫痫、白血病、糖尿病、尿毒症、风湿热、铅中毒、卟啉病等。

2.腹外脏器炎症 肺炎、胸膜炎、心包炎等。

二、诊 断

（一）病史 全面了解有关腹痛的一切情况，以及与腹痛有关的伴随症状，重要的阴性症状也同样重要，不应漏掉有关的既往史。

（二）体格检查 腹部触诊是重点，但为避免漏诊腹外病变所致的腹痛，故应作全身系统检查。对不合作小儿的腹部触诊必须强调对比腹检法，反复检查不同部位，观察小儿的反应，以发现压痛和肌紧张。

（三）辅助检查 除血、尿、便常规及急诊血生化列为常规检查外，确诊需借助：

1.腹腔穿刺 腹腔穿刺是除手术以外最直接、最迅速获得腹腔内情况的简便手段，对各种腹膜炎有诊断价值。可根据穿刺液性质及常规化验，确定腹腔内病变。如穿刺为阴性，可注入生理盐水50～100ml灌洗腹腔，再行抽出。

2.直肠指检 直肠指检是小儿腹部检查的常规内容之一，对检查下腹部病变很有意义。而双合诊较单纯腹检或肛查更为可靠。因小儿的盆腔相对较浅，腹壁较薄，肛查手指与腹壁手指可以相触，直肠与腹壁之间的器官均可在两手之间扪及。当腹部其他检查仍不能提供足够的诊断证据时，直肠指检常属必要，其阳性结果及阴性结果同等重要。

3.X线影像检查

（1）腹立位片：用于观察肠管胀气、肠管张力、气液面或气腹。

（2）腹卧位片：用于观察腹膜脂肪线、肠间隙厚度、肠黏膜皱襞形态、绞窄性肠梗阻的闭袢、腹部异常密度影及腹部包块影。休克患儿避免立位，可摄左侧卧位片、后前位片，观察液面及气腹。

（3）腹部透视：观察肠管运动，如液面升降、气过水影，以鉴别机械性或麻痹性肠梗阻。

（4）钡灌肠：由于1岁以内小儿肠道普遍积气，无法确定有无梗阻时，可做钡灌肠检查，观察结肠是否干瘪无气。发现小肠胀大，结肠空瘪，可诊断为机械性肠梗阻。

（5）钡餐造影：钡餐只做不完全肠梗阻的连续观察之辅助方法（非手术治疗时应用），可口服或经胃管注人稀钡，夹管2小时后继续减压，每4～6小时透视观察肠管蠕动、钡剂下行、钡剂停留部位或梗阻部位，肠粘连程度及与腹壁粘连情况，为手术提供信息。

（6）气灌肠：当小儿疑有肠套叠时，以6～8kPa低压气灌肠。可根据结肠内包块影明确诊断，并可结合临床表现逐渐加压至14kPa试行整复治疗。

4.其他影像学检查 腹部B超是一种较为经济又具诊断价值的影像学检查，应列为首选。腹部B超可以诊断胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、胰腺炎、肾结石、急性肾积水、肿瘤、卵巢扭转、实性或囊性肿瘤扭转、腹内脓肿、血肿。如有必要，再考虑做CT、MRI检查。

5.内镜、腹腔镜 可以肯定诊断并且同时能进行治疗。

6.其他诊断方法

（1）红外线摄影：对诊断小儿腹内感染或恶性实体瘤有帮助。

（2）锝99核素扫描：对梅克尔憩室胃黏膜异位诊断有帮助。

（3）脑电图可以诊断腹型癫痫。

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