儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第17期

问题索引：

一、【问题】呕吐的病因有哪些？

二、【问题】呕吐诊断包括哪些？

具体解答：

呕吐是小儿常见的症状之一，呕吐是由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，并伴有腹肌强烈痉挛性收缩，迫使食管或胃内容物从口、鼻腔涌出。呕吐可造成很多并发症，如窒息或吸入性肺炎；呕吐频繁者可导致水、电解质紊乱；长期呕吐可导致营养不良及维生素缺乏症等。

一、呕吐的病因

（一）消化系统疾病

1.刺激性 如吞入羊水、喂养不当、肠蛔虫症或中毒等。

2.炎症性 如急性胃肠炎、病毒性肝炎、细菌性痢疾或急性胰腺炎等。

3.神经肌肉性 如幽门痉挛、先天性肥厚性幽门狭窄、贲门松弛症、巨结肠或肠麻痹等。

4.梗阻性 包括先天性畸形，如消化道不同部位的狭窄或闭锁。后天性病变，如肠套叠、肠旋转不良或蛔虫性肠梗阻等。

（二）中枢神经系统疾病

1.炎症性 如脑膜炎、脑炎或脑脓肿等。

2.非炎症性 如脑水肿、颅内出血、脑肿瘤、再发性呕吐。

（三）反射性 感染性疾病的早期可出现呕吐，如肺炎、肾盂肾炎或猩红热等。代谢障碍：如尿毒症、代谢性酸中毒、糖尿病昏迷等。

二、诊断

（―）病史 应全面细致询问，新生儿呕吐还需询问母亲分娩过程，询问重点是：

1.发病年龄

（1）出生后24～48小时内：首先考虑羊水吞入、颅内出血、先天性消化道发育畸形。

（2）婴儿时期：应考虑喂养不当、先天性肥厚性幽门狭窄、幽门痉挛、肠套叠、感染和败血症中毒状态、脑神经疾病、食管裂孔疝等。

（3）幼儿时期：除婴儿期常见的原因外，还有贲门痉挛症、药物中毒等。

（4）学龄前及学龄儿童期：应考虑感染性疾病、急腹症、神经系统疾病、再发性呕吐、肠蛔虫症、代谢性疾病、各种中毒等。

2.呕吐的特点 喷射性呕吐多见于颅内压增高、先天性肥厚性幽门狭窄、肠梗阻、肠套叠等。持续性呕吐多见于消化道炎症、消化道梗阻等。间歇发作性呕吐多见于幽门痉挛、胃黏膜脱垂症或颅内占位性病变等。

3.呕吐物的性质 吐原奶者，提示病变在食管。呕吐物有乳凝块而无胆汁者，提示病变在幽门或十二指肠上端。呕吐物含胆汁者，提示病变在十二指肠壶腹以下。呕吐物含粪便者，提示低位肠梗阻。呕吐物带血者，提示新生儿出血症、消化性溃疡、胃黏膜脱垂症或食管裂孔成等。

4.伴发症状 常有助于引起呕吐的原发病的诊断。

（二）体检 包括患儿一般情况，意识状态，有无痛苦表情、脱水体征等。前囟膨隆者提示颅内压增高，检查有无脑膜刺激征；前囟凹陷者提示脱水或休克。注意心肺体检有无阳性体征。腹部体检有以下几方面：

1.望诊 胃蠕动波由左肋缘向腹中线移动，提示幽门处有梗阻。有肠蠕动波提示小肠或结肠梗阻。腹部有肠型，提示肠梗阻或肠麻痹（Ⅲ度营养不良及新生儿者除外出现巨大肠型，提示巨结肠。

2.触诊 腹肌紧张提示腹膜炎或腹腔内器官的炎症。腹部包块，若在右侧腹直肌与右上腹肝下缘之间触及枣核大小之硬块，提示先天性肥厚性幽门狭窄。触及腊肠样包块，提示肠套叠。腹部有压痛，提示腹膜炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等。肛门指诊手指不能插入提示肛门闭锁；肛门处紧张、直肠空虚感，提示巨结肠。

3.叩诊 腹胀伴反响增强，提示肠梗阻或肠麻痹等。

4.听诊 肠鸣音亢进，提示肠梗阻；肠鸣音减弱或消失，提示肠麻痹等。

（三）实验室及辅助检查 根据病史及体检不能明确病因者，应做以下检查：

1.血常规 白细胞总数及分类有助于鉴别细菌性感染和病毒性感染。

2.便常规 镜检有红细胞、白细胞、脓细胞者，提示肠道感染。

3.尿化验检查 镜检发现红细胞、白细胞、脓细胞，提示泌尿系统感染；尿糖及尿酮体阳性提示糖尿病昏迷；再发性呕吐尿酮体亦常阳性。

4.脑脊液检查 有助于中枢神经系统感染的诊断。

5.血清学检查 呕吐严重时应查血清钾、钠、氯、钙、镁、二氧化碳结合力及血液pH，以指导治疗；必要时做血糖、肝功能、肾功能等检查，以协助诊断。

6.X线检查

（1）腹部X线片：①新生儿期若多次检查见固定于一处的液平面，提示有梗阻。②直立位时在上腹部有一个大液平面，提示幽门处梗阻；如见两个液平面，一大一小，提示十二指肠梗阻；如见阶梯状液平面提示小肠梗阻。

（2）消化道造影：①怀疑食管气管瘘、食管狭窄或闭锁时，可选择碘油造影（少用，一般选择插胃管）。②怀疑先天性消化道畸形，可做钡餐或钡灌肠。

7.必要时做心电图排除心肌炎；疑为脑部疾病，必要时可选头颅MRI、CT等；疑为肝胆疾病，可做腹部B超、同位素扫描、腹部CT等；胃病时可进行胃镜等检查。

8.如以上方法均不能明确病因，且怀疑外科情况时，需考虑剖腹探查。

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