儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第14期

问题索引：

一、【问题】呼吸困难定义、病因有哪些？

二、【问题】呼吸困难诊断与鉴别诊断及处理原则包括哪些？

具体解答：

一、呼吸困难定义、病因

定义

呼吸困难是儿科常见的一个症状。呼吸困难是指各种原因引起呼吸频率、强度和节律的改变，并伴以代偿性辅助呼吸肌参加运动，表现为三凹征（锁骨上窝、胸骨上下窝、肋间隙随呼吸动作明显凹陷）、鼻翼扇动、张口、抬肩、点头等呼吸动作。同时可伴有发绀和烦躁不安，甚至惊厥或昏迷。呼吸困难在小儿时期较成人期更为多见。

病因

1.呼吸系统疾病

（1）上呼吸道梗阻：可能由于先天性喉喘鸣、鼻后孔闭锁、舌向后置，颌小裂腭畸形（Pierre-Robin综合征），鼻炎、下鼻甲肥大、增殖体肥大、咽后壁脓肿、急性喉炎喉痉挛、喉白喉等疾病所造成。

（2）下呼吸道梗阻，包括：

1）气管支气管病变：气管支气管炎、气管食管瘘、气管支气管异物、毛细支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等。

2）肺部病变：新生儿肺透明膜病、新生儿肺出血、各种肺炎、肺大泡、肺囊肿、肺不张、肺气肿、肺水肿、肺脓肿、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺间质纤维化等。

3）胸腔压迫：胸腔积液、脓胸、脓气胸、张力性气胸、结核性胸膜炎、膈疝、膈肌麻痹等。

4）纵隔挤压：胸腺肥大、纵隔肿瘤、纵隔囊肿、霍奇金病等。

5）呼吸肌麻痹：脊髓灰质炎、感染性多发性神经根炎等。

2.循环系统疾病 包括先天性心脏病、心内膜弹力纤维增生症、二尖瓣狭窄、充血性心力衰竭、急性心包炎、阵发性心动过速、病毒性心肌炎、肺栓塞等。

3.血液系统疾病 各种严重贫血等。

4.中毒及代谢异常 可见于一氧化碳中毒、氰化物中毒、酸、碱平衡失调，以及各种酸中毒包括糖尿病、尿毒症等。

5.神经、精神疾病 由于脊髓灰质炎、感染性多发性神经根炎、重症肌无力，以及颅内感染所致脑水肿和癔症等。

6.其他 膈肌升高、腹腔大量积液、腹膜炎、严重肠充气等。

二、呼吸困难的诊断与鉴别诊断及处理原则

诊断和鉴别诊断

1.肺源性呼吸困难 肺源性呼吸困难是因呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能不良，肺活量降低，血中缺O₂和OO₂浓度增高所致。其临床表现可分为三种类型。

（1）吸气性呼吸困难：由上呼吸道炎症、水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。如先天性喉喘鸣、喉炎、喉头水肿、喉痉挛、会厌炎、上呼吸道异物等。另外，呼吸肌尚薄弱的婴幼儿，仅有鼻闭塞亦能引起吸气性呼吸困难。吸气性呼吸困难的临床特点为吸气时呈现三凹征，吸气延长，呼吸次数反而减少；吸气时伴有高调喉喘鸣。

（2）呼气性呼吸困难：由下呼吸道炎症、水肿、痉挛或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点为呼气费力、延长而慢，常伴有呼气性喘鸣音。此种呼吸困难可分为以下几种：

1）生理性：小儿活动量过度，精神强烈刺激或登高山等，因相对的缺O₂或兴奋而发生轻度气短。

2）病理性：急性支气管炎、毛细支气管炎、急性肺炎、支气管哮喘、支气管异物、肺气肿、肺水肿、胸腔积液、气胸等。此种呼吸困难较严重，在小婴儿往往可出现点头样呼吸。

（3）混合性呼吸困难：由于广泛性肺部病变，使肺泡换气面积减少而产生。其特点为呼气和吸气均有困难，呼吸频率增快表浅。多见于肺炎、大块肺不张、大量胸腔积液、自发性气胸等。

2.心源性呼吸困难 心源性呼吸困难是由循环系统疾病所引起，主要见于心力衰竭，是混合性呼吸困难。由左心衰竭所致者较右心衰竭者重。

心力衰竭时呼吸困难：左心衰竭时表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，故称为“夜间阵发性呼吸困难”。夜间发作的原因，可能是由于睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血减少，以及平卧时肺活量减少，下半身静脉回流量增多，致使肺疲血加重。发作时患儿常在睡眠中憋醒，被迫坐起。轻者数十分钟症状可消失；重者可有气喘、哮鸣音、发绀、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等。

右心衰竭亦可见呼吸困难，主要由体循环淤血引起。其机制为：①右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射性地兴奋呼吸中枢；②血O₂含量减少与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；③并发的肝大或腹水、胸水使呼吸运动受限。

（2）先天性心脏病：不同类型的先天性心脏病，产生呼吸困难的机制不同：①右向左分流的先天性心脏病，是由于动脉血氧饱和度降低，刺激血管化学感受器引起呼吸困难；②左向右分流的先天性心脏病，呼吸困难是由于梗阻型肺动脉高压所致；③心血管畸形使心室工作量增加，常由于心室负荷过重而产生心力衰竭，引起呼吸困难。

（3）其他：急、慢性心包炎、大量心包积液或心包缩窄，均可引起呼吸困难，其机制是由于心包积液填塞、缩窄、心室的收缩和舒张发生障碍，静脉回流受阻，静脉淤血，心室舒张期充盈不足，心搏出量减少，不能满足身体活动的需要。此种呼吸困难在活动时更加明显，常呈端坐呼吸。

3.血源性呼吸困难 严重贫血是由于红细胞减少，携O₂能力下降，血O₂含量减少引起呼吸困难，活动量增大时更加明显。如长期严重贫血可因心肌缺血、缺O₂，最后导致心功能不全，发生呼吸困难。这种呼吸困难常表现呼吸浅而快。

4.中毒及代谢异常性呼吸困难 一氧化碳中毒、氰化物中毒亦可使血红蛋白携O₂功能下降，造成组织缺O₂，出现呼吸困难。酸中毒时血液pH下降，刺激颈动脉窦与主动脉体化学感受器，直接或反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，其特点是深而大。

5.神经精神性呼吸困难 由于颅脑疾病所致颅内压增高或病变，直接侵犯呼吸中枢引起呼吸困难。常表现为呼吸节律失常和频率的改变，如呼吸深浅快慢不均、长叹气、潮式呼吸、双吸气、下颌呼吸、呼吸暂停等。

6.癔症性呼吸困难 常有发作性过度换气或屏气，无缺O₂表现。常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。癔症在小儿时期少见。

处理原则

1.病因治疗 呼吸困难的治疗应该针对不同的病因适当治疗。呼吸道先天畸形，应适时手术。细菌感染，应选择有效抗生素。突然发生呼吸困难的小儿，疑为气管支气管异物时，应行支气管镜检取出异物。

2.氧疗 呼吸困难多因缺氧所致，严重缺氧可导致机体重要脏器细胞的不可逆损害，故积极纠正缺氧很重要。给氧时必须保持呼吸道通畅，有自主呼吸者，应保持头后仰、颏上举或下颌角前推，必要时还应安口咽或鼻咽通气管。随时注意吸痰，温湿化气道以利分泌物排出。雾化吸入，目前多采用超声雾化器进行雾化，因雾粒小，易达呼吸道深部，效果较好。给氧方法可用鼻导管、口罩或面罩法。给氧浓度一般为30%～40%，严重缺氧时，氧浓度可达60%～100%，但氧浓度为60%时吸氧不能超过24小时，100%不能超过6小时，超过此限度易发生氧中毒。

3.强心剂和血管活性药物的应用 因心力衰竭所致呼吸困难或呼吸系统疾病伴心力衰竭，均应即时用强心剂治疗，缺氧或酸中毒的情况下，易发生洋地黄中毒，故用量宜偏小。血管活性药物能解除小血管痉挛，改善微循环；减轻心脏前后负荷，改善心功能；减轻肺动脉高压、肺淤血、肺水肿；增加肾小球滤过率和肾血流量，保护肾脏；改善肠微循环，促进蠕动，从而减轻中毒性肠麻痹所致腹胀。

4.气管插管、气管切开和机械通气 经口腔或鼻腔插管。插管时间不超过3天。指征：呼吸由快而慢，或突然停止者；连续给氧PaO₂＜40mmHg，PaCO₂＞60mmHg；呼吸不规则，无效呼吸以及神志不清、吞咽麻痹、痰液不易排出者、病情危重不宜做气管切开时。

（1）气管切开指征：经插管48小时病情无好转者；Ⅱ度以上急性喉梗阻；痰过于黏稠以及缺O₂和CO₂潴留无法纠正者。

（2）人工辅助呼吸：经气管插管、气管切开术后病情仍无好转，可用人工呼吸机辅助呼吸。

5.其他措施

（1）呼吸兴奋剂：应用适当可以增加通气量，有利于排出CO₂，严重气道梗阻或分泌物滞留者、神经肌肉疾病者、用兴奋剂超过12小时无好转者以及用机械通气时均不要用兴奋剂。此外，用呼吸兴奋剂后，代谢增强，耗氧增加，应加用能量合剂等。

（2）糖皮质激素。

（3）纠正水、电解质失衡。

（4）适当选择镇咳、化痰类制剂。

（5）支持疗法。

（6）物理疗法。

（7）注意并发症的治疗。

（8）中医中药对治疗小儿肺炎等有丰富经验。

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