儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第12期

问题索引：

一、【问题】咯血的临床表现有哪些？

二、【问题】咯血的诊断、鉴别诊断和治疗包括哪些？

具体解答：

一、临床表现

1.咳嗽排出物为血性，咯血为泡沫状、血丝、铁锈样或鲜血块来自呼吸道。

2.婴幼儿及体弱患者不易将咯血物从口腔清除，咯出的血液可吞咽后经消化道排出，亦可从鼻腔溢出或涌出。

3.对某些咯血不易察觉者，肺内体征无特异性，应注意其间接出血指征，如面色苍白、乏力、脉弱而速，血压下降等及X线影像学检查。

4.依据咯血量可将出血分为三度 I度：痰中带血，失血量少于有效循环血量的5%，外周血红细胞计数及血红蛋白值无明显变化。Ⅱ度：一次或反复加重的咯血，失血量为有效循环血量的5%～10%，外周血红细胞计数及血红蛋白值较出血前降低10%～20%。Ⅲ度：大口咯血，口鼻喷血，失血量大于有效循环血量的15%，血压下降，外周血红细胞计数及血红蛋白值较出血前降低20%以上。

二、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

1.病史 患儿的年龄、程度、咯血量、伴随症状，既往史、个人史、家族史。

2.体格检查 对咯血患儿应做全面细致的体检，特别是胸部检查，应注意营养发育状况、有无其他出血现象、血压及心率等。部分患者可见杵状指、趾。

3.实验室及辅助检查

（1）痰液检查：为重要的常规检查。婴幼儿常将痰液吞咽入胃，可取胃液作检查。痰液检查包括：肉眼所见：红、褐血色痰提示含有血液。化脓性疾病的痰呈黏脓性、混血。涂片检查，包括不染色涂片可作寄生虫检查，革兰染色涂片查细菌，抗酸染色涂片查结核杆菌、普鲁士蓝染色查含铁血黄素细胞。

（2）血常规：白细胞计数和分类对判断化脓性感染有重要意义。嗜酸细胞增高提示过敏性疾病和寄生虫感染。血红蛋白和红细胞计数，可了解贫血，从而推测出血程度。出血、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等有助于诊断出血性疾病。

（3）特殊检查：包括影像学检查，如胸部X线检查、CT、MRI等。放射性同位素肺灌注扫描有助于对肺动脉栓塞、原因不明的肺动脉高压、肺肿瘤压迫血管作出判断及疗效观察。超声有助诊断肺浅表肿瘤、脓肿或囊肿、较大的纵隔肿瘤等。

4.肺活组织检查 通过肺穿刺、胸腔镜或手术切开取肺组织作病理检查，某些疑难病例如弥漫性间质性肺纤维化、肺泡蛋白沉积症须做肺活组织检查才能确诊。

（二）鉴别诊断 首先应确定咯血是否存在。通过检查鼻、咽、口腔能排除喉部以上鼻、咽、口腔出血。鉴别咯血与呕血主要依靠病史、体格检查资料。几种儿科常见的咯血疾病如下：

1.支气管扩张症 多数病例有咳嗽迁延不愈的病史。咳嗽常与变换体位有关，咳痰量多，常伴不规则发热，约40%患儿有不同程度的咯血。部分患者有杵状指、趾。胸部X线片呈单侧或双侧下肺纹理增粗、紊乱，呈蜂窝状小透明区。高分辨可用于支气管扩张的诊断。支气管镜检查可以明确支气管扩张的部位、程度。

2肺炎

（1）肺泡性肺炎（大叶性肺炎）：致病菌以肺炎双球菌最多见，其他细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌等。典型病例有发热、咳嗽、胸痛、咳黏液痰或典型的铁锈色痰。金黄色葡萄球菌和克雷伯杆菌所致的肺泡性肺炎为坏死性肺炎，可形成空洞，一旦损伤血管可出现程度不等的咯血。

（2）支气管肺炎：可由多种细菌、病毒或肺炎支原体引起。主要症状为发热、咳嗽、喘憋、咳痰，偶见痰中带血。体检可有呼吸音稍减低，可听到湿啰音。X线胸片表现为沿病变部位肺纹理呈不规则的小片状或斑点状边缘模糊之阴影。

（3）肺部真菌病：本病常发生于各种原因引起的免疫低下的患儿。因长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂，患恶性肿瘤、迁延不愈的婴幼儿肺炎患儿出现发热、咳嗽、咳胶冻样黏脓性或脓血痰时应高度怀疑继发肺部真菌病。患者往往伴有鹅口疮。肺部体征与其他肺炎相似。经痰或血液培养出真菌是诊断的关键。

3.肺结核 一般起病缓慢，除结核中毒症状外，有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血。肺部体征不明显常与肺内病变程度不成比例，仅在病灶范围广泛或存在空洞时，出现相应体征。询问卡介苗接种史、结核接触史对诊断有帮助。痰液涂片查抗酸杆菌，痰液或胃液送结核杆菌培养对确诊极为重要。结核菌素反应阳性表明机体已受感染（包括自然感染、人工感染）。X线胸片诊断肺结核必须结合临床分析。

4.肺脓肿 起病急，热型不定，咳黏痰、脓痰或血痰，甚至大咯血，病程1～2周后，脓肿可能破溃人呼吸道，脓痰量突然增加，全身感染中毒症状减轻。急性期未能及时控制，迁延3个月以上则形成慢性肺脓肿。肺脓肿形成后局部呈实变征，脓排出后叩诊呈空瓮音。结合实验室及辅助检查，包括纤维支气管镜检查、肺活检、分泌物的细菌学检查、肿瘤细胞检查有助于与结核及肿瘤等相鉴别。

5.特发性肺含铁血黄素沉着症 本病以小儿为主。大多在3～5岁发病，以复发性或慢性咳嗽、咯血、气促、喘鸣，同时伴有明显贫血为主要特征。患儿表现为面色苍白，约50%病例有肝脾大。咯血是本病最具诊断价值的症状。痰或胃液中查见含铁血黄素细胞是诊断的主要依据。胸部X线表现随病情变化而变化。

三、治疗

（一）对症治疗 I度咯血无需特殊处理，II度以上咯血应作紧急处理。

1.患者体位 宜取半卧位，避免咯出血液阻塞气道。如发生大咯血时，速将患儿置头低足高位，轻拍背部并清除口腔血块，使血易于咯出并应积极采取吸痰措施。

2.镇静 一般给予苯巴比妥，剧烈咳嗽时可给予喷托维林（咳必清），慎用可待因。

3.止血药物 I、Ⅱ度咯血可用卡巴克洛（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）、维生素K、巴曲酶（立止血）等止血药物，Ⅲ度大咯血患儿宜用垂体后叶素静脉滴注。

4.保持呼吸道通畅 必要时用气管插管吸出血液，以解除呼吸道阻塞。

5.手术止血 包括支气管镜下直接止血。出血部位确切时，如咯血持续不止，患儿无其他部位出血及全身性出血倾向，需考虑肺叶切除。

6.输血 用于大量咯血的患儿，纠正失血所致低血容量，同时治疗贫血。

（二）病因治疗

1.药物治疗 对肺部感染性疾病，肺脓肿、肺结核、真菌感染、寄生虫感染等，应予以有效的抗菌、驱虫药物治疗；对全身性疾病，如红斑狼疮、特发性肺含铁血黄素沉着症等，应予以激素治疗；对肿瘤可应用抗肿瘤化疗药物。

2.手术治疗 支气管镜下取异物、手术切除先天性肺囊肿、肺动静脉瘘、肿瘤等。

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