儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第10期

问题索引：

一、【问题】发热诊断及鉴别诊断有哪些？

二、【问题】发热处理原则包括哪些？

具体解答：

一、发热诊断及鉴别诊断

（―）诊断

1.病史 发热高度、热型、发热持续时间、发热间隔时间、发热有无规律。用药历史、外伤史、手术史、结核及其他传染病接触史、动物接触史等。

2.伴发症状 皮疹、肌肉或关节肿痛及部位、咳嗽、咯血、胸痛、腹痛及部位、异常包块、心慌、气短、呼吸困难、膀胱激惹症状（尿频、尿痛、尿急等）、头痛、恶心呕吐、惊厥、进行性消瘦等。

3.体征 全身营养及意识状态、皮疹（疹型及分布、充血性皮瘆、出血性皮疹）、淋巴结肿大（部位、大小、坚硬度、活动情况、有无压痛）、关节肿胀及部位、眼-耳-鼻-口咽部阳性体征（结膜炎、外耳道疖肿、外耳道溢脓、扁桃体脓栓等）、肺部体征（呼吸音减低、干、湿性啰音、叩诊异常等）、心脏体征（心脏大小、心音、心率、节律、杂音等）、腹部压痛及部位、腹部异常包块、肾区叩击痛、肝脾大（程度、表面性质及坚硬度、有无压痛）、脑膜刺激征等。

（二）鉴别诊断

1.首先确定是真性发热，了解发热高度和热型及发热持续时间、伴发症状等。

2.询问病史（包括起病年龄及起病急缓、传染病接触史、预防接种史、治疗用药及对治疗的反应、伴发症状、阳性体征和有关的既往病史等）将有助于病因诊断。

3.实验室检査 将有助于确诊发热病因及原发病。

（1）常规检查（包括血常规、尿常规、大便潜血等）：

1）白细胞总数增高，中性粒细胞核左移有中毒性颗粒出现，多见于严重细菌感染。嗜酸细胞计数升高需考虑寄生虫病和过敏性疾患。异型淋巴细胞出现及单核细胞、淋巴细胞增多提示EB病毒感染。贫血及幼稚的和原始的白细胞提示白血病。

2）尿常规：如尿蛋白阳性，提示热性蛋白尿及某些肾脏疾病；如镜检见到成堆脓细胞及白细胞管型有助于尿路感染的诊断。

3）大便常规加潜血：大便镜检见到虫卵可诊断寄生虫病，若见到脓细胞及红细胞可诊断感染性腹泻，如细菌性痢疾或肠炎；大便潜血强阳性支持消化道出血的诊断。

（2）OT或PPD试验：一般作为住院≥3个月小儿的常规检查，以除外结核感染。

（3）红细胞沉降率（血沉）：血沉加速常见于炎症、风湿性疾病、恶性肿瘤等。

（4）尿培养阳性，细菌菌落计数≥105/ml，可确诊尿路感染（即泌尿系感染）。

（5）大便培养阳性，可确诊肠道感染的病原体，如鼠伤寒沙门菌、大肠杆菌等。

（6）咽拭子或痰培养如致病菌阳性，可协助诊断呼吸道的病原体。

（7）血（或骨髓）培养阳性，可确诊败血症的病原体。

（8）血清抗体检查：肥达反应阳性见于肠伤寒和副伤寒患儿。抗链球菌溶血素“0”（即ASO）滴度升高，有助于风湿热及链球菌感染的诊断。支原体抗体阳性，则支持支原体感染之诊断。C反应蛋白（CRP）阳性可见于细菌感染、恶性肿瘤等。

（9）检测血菌体抗原有助于确定细菌感染的病原体。如血中查出某病毒抗体IgG阳性，提示该患儿曾有过此种病毒感染，而IgM阳性则表明目前存在这种病毒感染。如HP-IgG阳性，提示该患儿曾有幽门螺杆菌感染。

（10）免疫功能检查：对反复感染的患儿，需考虑是否存在免疫缺陷问题（包括原发性和继发性免疫缺陷），应全面检查并评估其免疫功能，检查包括体液免疫（如免疫球蛋白等）、细胞免疫（如T细胞亚类、NK细胞等）、补体系统、中性粒细胞的黏附、聚集、趋化及吞噬功能等。

（11）影像学检查：其中X线检查对发热待查的诊断有重要的价值，胸部的X线检查可明确肺部的感染病灶，如肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎等。X线检查结合B超、计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）可诊断胸部、腹腔内的病变（特别是对膈下、腹腔深部脓肿、腹膜后淋巴瘤及脓肿的诊断），明确发热的原因。

（12）十二指肠引流：可确诊胆道感染和肝胆系统的寄生虫病。

（13）骨髓细胞学检査：检查简便易行，对确诊白血病、恶性组织细胞病等均有确诊价值。若骨髓培养阳性，可确诊败血症。

（14）活组织检查：如淋巴结活体组织检查、皮损及皮下结节活体组织检查均对诊断有帮助，如免疫母细胞淋巴结病的诊断依赖淋巴结活检确诊。

（15）其他检查：胸腔穿刺胸水常规及培养可确诊胸膜炎及其病原体；腰椎穿刺脑脊液常规及培养确诊中枢神经系统感染及其病原体，也是临床常用的诊断性检查。

二、处理原则

（一）对症治疗 如对原因不明的高热患儿，在查找病因的同时应采取降温措施。

对长期高热患儿，需考虑长期应用解热镇痛剂的不良反应，应首先选择物理降温。

（二）支持治疗 对持续发热的患儿，因长期入量及热卡不足，体力消耗较大，除注意饮食营养易消化外，可酌情给予支持治疗（如输血、部分静脉高营养等）。

（三）试验性治疗 如对原因不明的发热患儿，高度怀疑某种疾病时，在等待化验结果期间可同时给予针对此种病的特异性治疗，观察疗效以验证诊断。

（四）中药辨证治疗 对部分患儿退热有效，但多不能确定发热病因。

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