儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第03期

问题索引：

一、【问题】各系统的生长发育？

二、【问题】儿童神经心理发育的评价？

具体解答：

一、各系统的生长发育

（一）骨豁发育

1.颅骨发育 颅骨随脑的发育而增长，故较面部骨骼发育为早。可根据头围大小，骨缝和前、后囟闭合迟早等来衡量颅骨的发育。颅骨缝出生时尚分离，约于3～4个月时闭合；前囟对边中点连线长度在出生时约1.5～2.0cm，后随颅骨发育而增大，6个月后逐渐骨化而变小，约在1～1.5岁时闭合；后囟在出生时即已很小或已闭合，最迟约于生后6～8周闭合。前囟检查在儿科临床很重要，早闭或过小见于小头畸形；迟闭、过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能低下症等，前囟饱满常提示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病，而凹陷则见于极度消瘦或脱水者。

2.脊柱的发育 脊柱的增长反映脊椎骨的发育。生后第1年脊柱增长快于四肢，1岁以后四肢增长快于脊柱。新生儿出生时脊柱仅呈轻微后凸；3个月左右随着抬头动作的发育出现颈椎前凸；6个月后能坐时出现胸椎后凸；1岁左右开始行走时出现腰椎前凸；至6～7岁时这3个脊椎自然弯曲才为韧带所固定。

3.长骨的发育 长骨的生长与成熟与生长发育关系密切。随着年龄的增长，长骨干骺端的骨化中心按一定的顺序和部位有规律地出现，可以反映长骨的生长发育成熟程度。通过X线检查长骨骨骺端骨化中心的出现时间、数目、形态变化及其融合时间，可判断骨骼发育情况、测定骨龄。1～9岁腕部骨化中心的数目约为其年龄加1。

（二）牙齿的发育 牙齿的发育与骨骼有一定的关系，但不完全平行。人一生有两副牙齿，即乳牙（共20颗）和恒牙（共32颗）。生后4～10个月乳牙开始萌出，12个月尚未出牙者为出牙延迟；乳牙一般3岁出齐。乳牙的萌出时间存在较大的个体差异。恒牙的骨化则从新生儿时开始,6岁左右开始萌出第1颗恒牙即第1磨牙，一般在20～30岁时出齐。

（三）脂肪组织与肌肉发育

1.脂肪组织发育 脂肪组织的发育主要是细胞数目增加和体积增大：细胞数目自胎儿中期开始增加较快，到生后1岁末达最高峰，以后逐渐减速，自2～15岁可增加约5倍；脂肪细胞体积扩大的速度也以胎儿后期为快，出生时已增加1倍，以后逐渐减慢，到学龄前期脂肪细胞大小已增加不多，一直维持到青春期。皮下脂肪占全身脂肪的50%以上，测量皮下脂肪厚度可反映全身脂肪量的多少、肥胖或营养不良的程度。临床工作中常选用肱二头肌、肱三头肌、肩胛下角等部位，很少测量腹部皮下脂肪。

2.肌肉组织的发育 胎儿期肌肉组织发育较弱，出生后随小儿躯体和四肢活动的增加才逐渐发育。

（四）生殖系统发育 生殖系统的发育受内分泌系统下丘脑-垂体-性腺轴的控制，从出生到青春前期小儿性腺轴功能处于甚低水平，进入青春期，性腺和性征才开始发育。青春期约持续6～7年，分为3个阶段：青春前期，约10～13岁，女孩比男孩平均早2年开始，体格生长开始加速，第二性征出现。青春中期，约14～16岁，出现体格生长的第二个高峰，第二性征全部出现。青春后期，约17～20岁，生殖系统发育在此期内全部完成。

1.男性生殖系统发育 男性生殖器官包括睾丸、附睾、阴茎。出生时睾丸大多已降至阴囊，约10%男婴的睾丸尚可位于下降途径中的某一部位，一般在1岁以内都会下降到阴囊，少数未降者即为隐睾症。

2.女性生殖系统发育 出生时卵巢发育已较完善，但其卵泡处于原始状态；在儿童期卵巢发育非常缓慢。进入青春前期后，在增强的和的刺激下，女孩卵巢内即见滤泡发育。乳房出现硬结，标志其青春期的开始；随着卵巢的迅速增长，雌激素水平不断上升，乳房、外生殖器、阴毛等依次发育，最后出现初潮和腋毛。此时约为13岁。

二、儿童神经心理发育的评价

儿童神经心理发育的水平表现在感知、运动、语言和心理过程等各种能力及性格方面，对这些能力和特征的检查称为心理测试。心理测试仅能检查障碍的程度，没有诊断疾病的意义，不可替代其他学科的检查。

（一）能力测验

1.筛查测验

（1）丹佛发育筛查法（DDST）：DDST主要用于＜6岁的儿童发育筛查，实际应用时对＜4.5岁的儿童较为适用。

（2）绘人测试：适用于5～9.5岁儿童。

（3）图片词汇测试（PPVT）：适用于4～9岁个人与集体的一般智能筛查。

2.诊断测验

（1）Gesell发育量表：适用于4周～3岁的婴幼儿。结果以发育商（DQ）表示。

（2）Bayley婴儿发育量表：适用于2～30个月婴幼儿。

（3）Standford-Binet智能量表：适用于2～18岁儿童。

（4）Wechsler学前及初小儿童智能量表（WPPSI）：适用于4～6.5岁儿童。

（5）Wechsler儿童智能量表修订版（WISC-R）：适用于6～16岁儿童。

（二）适应性行为测试 智力低下的诊断与分级必须结合适应性行为评定结果。国内现多采用日本S-M社会生活能力检查，即“婴儿-初中学生社会生活能力量表”。此量表适用于6个月～15岁儿童社会生活能力的评定。

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