问题索引：

一、【问题】小儿泌尿系统的生理特点是什么？

二、【问题】急性肾小球肾炎的实验室检查是什么？

三、【问题】急性肾小球肾炎的诊断及鉴别诊断是什么？

具体解答：

一、【问题】小儿泌尿系统的生理特点是什么？

【解答】小儿泌尿系统的生理特点

成人肾通过肾小球滤过，肾小管重吸收和排泄形成尿液，从而清除代谢终末废物，调节水、电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定。胚胎12周已开始形成尿液，后者为羊水来源之一。但胎儿期代谢废物之排泄及内环境稳定是通过胎盘血循环而进行，故胎肾似呈一“休眠状态”。出生胎盘循环中断，肾必须实现其全部功能，虽可满足一般情况的生理需要，但储备不足，调节机制不成熟，呈一动态成熟过程，一般而言，1～1.5岁时达成人水平。

肾小球滤过功能：肾小球滤过率新生儿仅20ml/（min·1.73m2），1周达成人的1/4，3～6个月达成人的1/2，6～12个月达成人的3/4。此期内过量的水和溶质不易排出，新生儿GFR低下的原因：

1.入球和出球小动脉阻力高，肾小球毛细血管内压低。

1.心搏出量小，血压低。

3，肾小球毛细血管通透性低，滤过面积小。

肾小管的重吸收和排泌功能:新生儿期肾小管的葡萄糖、氨基酸、磷的阈值较成人低，故可出现暂时性糖尿、氨基酸尿。新生儿近端肾小管对钠的重吸收差，而远端肾小管常明显重吸钠，并保持钠的正平衡，数周后逐渐与成人同。排钠及排钾能力差，故钠摄入过多易致水肿，易有高血钾倾向。在调节酸碱平衡方面，因婴幼儿碳酸氢钠的肾阈值低（19～21mmol/L）且泌氢及产铵能力差，故血浆碳酸氢钠水平低，缓冲酸的能力有限，易发生酸中毒。

肾脏对尿液的浓缩及稀释功能:新生儿及婴幼儿由于肾小管髓袢短、尿素形成少、髓质血流高故间质浓度梯度不易建立，且肾小管对于抗利尿激素的反应差，故对尿液之浓缩差。在成人欲排出1mmol溶质，需水0.74，而新生儿及婴幼儿需1.4ml。故此期内如有脱水则易发生氮潴留。此期稀释功能近于成人。

肾脏的内分泌功能:新生儿合成肾素较多，使血浆中血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平较高，数周后渐降低。胎儿因低氧环境使其促红细胞生成素较多，生后随氧分压高而渐降。

二、【问题】急性肾小球肾炎的实验室检查是什么？

【解答】急性肾小球肾炎的实验室检查

1.尿液检査  血尿几乎见于所有患儿，早期多为肉眼血尿，后转为镜下血尿。60%～85%。患者新鲜尿可检到红细胞管型。病程早期尿检可见较多白细胞，但一般于数日内消失，转为以红细胞为主。一般多有蛋白尿，但仅少数达肾病水平；蛋白尿一般属非选择性者。

2.血常规检査  常见轻度贫血；此与血容量增大血液稀释有关。白细胞计数可正常或增高。此与原发感染灶是否仍存在有关。血沉大多加速。

3.肾功能及血化学  肾小球过滤率降低；但一般不低于50%，部分患儿有短暂的血尿素氮、肌酐增高。尿浓缩功能完好，可有轻度高氯酸血症和轻度高血钾，及低钠血症〔后者与血稀释有关）。

4.有关链球菌感染的细菌学免疫学检查  于肾炎起病时前驱的链球菌感染多已经过抗

菌治疗，故病灶处细菌培养阳性率不高。在链球菌感染后机体对菌体的抗原物质常产生抗体反应，故常检此，可反证患儿是否有过链球菌感染。其中抗链球菌溶血素O阳性率为50%～80%。感染后3～5周时滴度最高，前驱为皮肤感染者阳性率低于呼吸道感染者。皮肤前驱感染者则抗链球菌DNA酶和抗透明质酸酶滴度升高者较多。上述血清学检查在急期经有效抗菌治疗者阳性率低。

5.血补体测定  本病90%以上患者病程早期血中总补体及C3显著下降，6～8周时恢复正常，补体下降程度虽与疾病严重性及最终预后无关，但持续低下6～8周尚不恢复常提示为非链球菌感染后肾小球疾患，应探求其他致成补体低下之致因。

三、【问题】急性肾小球肾炎的诊断及鉴别诊断是什么？

【解答】急性肾小球肾炎的诊断及鉴别诊断

典型病例诊断不困难，在链球菌感染后1～3周出现血尿、水肿、血压高，佐以尿检査（有肾小球源性血尿，不同程度的蛋白尿）、血清有链球菌感染的免疫学改变及动态的血补体变化（早期下降，6～8周恢复）即可确诊为急链后肾炎。应与以下情况鉴别：

1.应注意前述几种不典型病例勿漏诊或误诊。尤对以循环充血、高血压脑病为首发症状或突出表现者宜及时检尿常规以免误诊。

2.与非链球菌的其他病源致之感染后肾炎相鉴别。多种病原体感染均可致成肾小球损伤:此可依其各自特点鉴别。

3.应与能表现为急性肾炎综合征的其他原发肾小球疾病或全身性疾患鉴别:前者如IgA肾病（常于呼吸道感染同时或1～2天内出现血尿，一般不伴水肿或血压高，血补体不低）膜增生性肾炎（常伴较重蛋白尿、持续低补体血症、肾功能损害）等，后者如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎等。依各自全身其他表现即可区别；必要时需行肾活检。

4.慢性肾炎病程中因某些诱因（如感染）呈急性发作者。

5.本病中尿蛋白显著者常需与肾病综合征区别。参考病程病情变化，必要时行肾活检鉴别。

如上所述这些情况鉴别诊断困难时需依赖肾活检、肾病理改变区别。虽一般情况下急链后肾炎不需活检；当下列情况时可视为活检指征:①不典型的表现:如严重蛋白尿、显著的氮质血症。少尿等情况持续存在，无血清学证据表明有链球菌前驱感染显著的血压高肉眼血尿持续2～3周以上，或持续蛋白尿伴或不伴血尿持续6个月以上；③持续低补体血症。

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