问题索引：

一、【问题】新生儿呼吸窘迫综合征病因，发病机制，临床表现，鉴别诊断和治疗有什么？

二、【问题】新生儿黄疸发病机制，分型，临床表现，治疗有哪些？

具体解答：

一、新生儿呼吸窘迫综合征病因，发病机制，临床表现，鉴别诊断和治疗有什么？

（一）病因及发病机制

1.肺表面活性物质缺乏  肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）由肺泡2型上皮细胞合成分泌，分布于肺泡表面形成单分子层，能降低肺泡表面张力，防止肺泡萎缩和肺水肿。PS缺乏导致RDS。

2.导致肺表面活性物质缺乏的因素 主要有以下几类：

（1）早产儿：RDS主要发生在早产儿，是由于早产儿肺发育未成熟，肺泡2型上皮细胞PS合成分泌不足所致。胎龄小于35周的早产儿易发生RDS，并且胎龄越小发生率越高。

（2）剖宫产新生儿：正常分娩对产妇和胎儿都是一个强烈的应激反应过程，分泌和释放大量儿茶酚胺和糖皮质激素等，这些激素能促使胎儿肺泡2型上皮细胞分泌和释放肺表面活性物质。剖宫产（尤其是择期剖宫产）没有经过正常分娩的宫缩和应激反应，儿茶酚胺和糖皮质激素没有大量释放，PS分泌和释放不足。同时，剖宫产新生儿肺液转运障碍，影响PS功能，因此，剖宫产新生儿RDS发生率较高。

（3）糖尿病母亲新生儿：母亲患糖尿病时，胎儿血糖增高，胰岛素分泌相应增加，胰岛素可抑制糖皮质激素，而糖皮质激素能刺激PS的合成分泌，因此，糖尿病母亲新生儿PS合成分泌受影响，即使为足月儿或巨大儿，仍可发生RDS。

（4）围生期窒息：缺氧、酸中毒、低灌注可导致急性肺损伤，抑制肺泡2型上皮细胞产生PS。

（5）PS蛋白功能缺陷：PS蛋白对PS功能至关重要，研究显示PS蛋白的SP-A、SP-B、SP-C基因突变或缺陷，不能表达蛋白，导致PS功能缺陷，PS不能发挥作用，发生RDS。

（6）重度Rh溶血病：Rh溶血病患儿胰岛细胞代偿性增生，胰岛素分泌过多抑制PS分泌。

3.发病机制  PS主要功能是降低肺泡表面张力，保持肺泡扩张。PS缺乏使肺泡表面张力增高，肺泡萎陷，发生进行性肺不张，影响通气换气功能，导致缺氧和酸中毒等。缺氧和酸中毒导致肺小动脉痉挛，肺动脉高压，动脉导管和卵圆孔开放，右向左分流。结果使缺氧加重，肺毛细血管通透性增高，血浆纤维蛋白渗出，形成肺透明膜，覆盖肺泡表面，使缺氧酸中毒更加严重，造成恶性循环。

（二）临床表现  由于病因不同，发生RDS新生儿的胎龄和出生体重不同，不同类型RDS的临床特点有所不同，以下是常见新生儿RDS的临床表现：

1.早产儿RDS  RDS典型临床表现主要见于早产儿，生后1～2小时即出现呼吸急促，60次/min以上，继而出现呼吸困难、呻吟、吸气时三凹征、青紫，病情呈进行性加重，至生后6小时症状已非常明显。然后出现呼吸不规则、呼吸暂停、呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析PaCO2升高，PaCO2下降，BE负值增加。生后24～48小时病情最为严重，病死率较高。轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟、青紫，经无创通气治疗后可恢复。

2.剖宫产新生儿RDS 主要见于晚期早产儿和足月儿，与剖宫产的胎龄密切相关，胎龄＜39周剖宫产者RDS发生率较高。胎龄37周择期剖宫产者RDS发生率3.7%，38周为1.9%，39周以后明显减少，为0.9%。剖宫产新生儿RDS起病时间差别较大，有些患儿生后1～2小时即发生严重呼吸困难，而有些患儿生后第1天呼吸困难并不严重，胸片为湿肺表现，但生后第2天或第3天呼吸困难突然加重，胸片两肺呈白肺，发生严重呼吸衰竭。剖宫产新生儿RDS常合并重症持续肺动脉高压（PPHN），表现为严重低氧性呼吸衰竭。

（三）X线检查  本病X线检查有特征性表现，多次床旁摄片可观察动态变化。早产儿RDS按病情程度可将胸片分为4级：1级：两肺野透亮度普遍性降低、毛玻璃样（充气减少），可见均匀散在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管过度充气）；2级：两肺透亮度进一步降低，可见支气管充气征（支气管过度充气），延伸至肺野中外带；3级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊；4级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃叶树枝，胸廓扩张良好，横膈位置正常。

剖宫产新生儿RDS部分病例生后第1天胸片常表现为湿肺，甚至重症湿肺，肺水肿、肺野模糊，第2、3天出现严重RDS，甚至白肺，支气管征常不典型。

（四）诊断及鉴别诊断

1.诊断  主要诊断依据如下：

（1）病史：早产儿RDS主要见于胎龄较小的早产儿，胎龄越小发生率越高；剖宫产新生儿RDS主要见于胎龄＜39周足月儿或晚期早产儿；继发性RDS有严重缺氧或感染等病史，常见于足月儿，早产儿也可发病。

（2）临床表现：生后出现进行性呼吸困难，严重低氧性呼吸衰竭。继发性RDS于严重缺氧或感染时发生严重呼吸衰竭。

（3）肺X线变化：早产儿RDS两肺病变比较均匀分布，早期肺野透亮降低、毛玻璃样，严重者整个肺野呈白肺，可见支气管充气征。其他类型RDS胸片见严重渗出，病变广泛。

2.鉴别诊断  RDS需与下列疾病鉴别：

（1）B族溶血性链球菌感染：产前感染发生的B族链球菌（GBS）肺炎或败血症，临床表现和肺部早期X表现极似RDS，有时不容易鉴别。但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部X线改变有不同程度的融合趋势，病程经过与RDS不同，抗生素治疗有效。

（2）湿肺：重症湿肺与RDS较难鉴别，湿肺生后数小时出现呼吸困难，但病程短，病情相对较轻、X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。

（3）感染性肺炎：表现为呼吸困难、呻吟，但不呈进行性发展，X线表现两肺渗出，分布不均匀。

（五）治疗  早产儿出生后应密切观察呼吸变化，一旦出现呼吸增快、呻吟，应先使用无创通气，并根据胸片和临床表现，考虑RDS，即可早期使用PS治疗，如病情严重，应立即气管插管，使用机械通气。

1.无创通气  近年提倡使用无创通气治疗新生儿RDS，包括经鼻持续气道正压通气（CPAP）、双水平红道正压通气（BiPAP和SiPAP)、经鼻间隙正压通气（NIPPV）和无创高频通气（nHFV)等。无创通气能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎缩，并有助于萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开。及时使用无创呼吸支持可减少机械通气的使用，降低BPD发生率。如使用无创呼吸支持后出现反复呼吸暂停、PaCO2升高、PaO2下降，应改用机械通气。

2.肺表面活性物质（PS）药物治疗  使用PS治疗RDS需注意以下问题：①给药时机；提倡早期PS治疗。新生儿出生后应密切观察呼吸情况，如出现呻吟、呼吸困难，先使用无创通气，如存在RDS证据，给PS治疗。②给药次数：对轻症病例一般给1次即可，对重症病例需要多次给药，现主张按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度（FiO2）＞0.4或平均气道压（MAP）＞8cmH2O，应重复给药。③给药方法：PS经气管插管注入肺内，仰卧位给药。

3.机械通气  对严重RDS或无创呼吸支持效果不理想者，应采用机械通气，一般先使用常频机械通气，初调参数呼吸频率40～50次/分，吸气峰压（PIP）15～20cmH2O，PEEP 5～6cmH2O。如常频机械通气参数比较高，效果不理想，应改用高频机械通气，减少常频正压通气所致的肺损伤。使用机械通气病情改善者应尽早撤离机械通气，在撤离机械通气过程中使用咖啡因，可以加速撤机，减少再次气管插管和机机械通气。撤机后再改用无创通气。

4.体外膜肺  对少数严重病例，上述治疗方法无效时，可使用体外膜肺（ECMO）技术治疗，作为严重呼吸衰竭的最后治疗手段。

5.支持治疗  RDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正使患儿度过疾病严重期。液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1、2天控制在60～80ml/kg，第3～5天为80～100mk/lg；代谢性酸中毒可给5%NaHCO3 所需量（ml）=BE×体重（kg）×0.5，先给半量，稀释2～3倍，静脉滴注；改善循环功能可用多巴胺3～10μg/（kg·min）。

6.并发症治疗  并发PDA出现症状使用药物关闭。布洛芬：首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，间隔时间24小时、口服或静脉滴注，日龄小于7天者疗效较好。若药物不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能，应行手术结扎。并发持续肺动脉高压时，使用吸入一氧化氮（NO）治疗，剖宫产新生儿RDS、重症感染所致的RDS常合并严重PPHN，吸入NO治疗非常重要。

二、新生儿黄疸发病机制，分型，临床表现，治疗有哪些？

新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚所致，是新生儿最常见的症状之一。新生儿早期未结合胆红素明显增高所致的黄疸，可导致胆红素脑病，发生后遗症，早产儿更容易发生，应予重视。

（一）新生儿胆红素代谢特点  新生儿容易发生黄疸主要与新生儿胆红素代谢特点有关，与成人和年长儿童相比，新生儿胆红素代谢有以下特点：

1.胆红素生产相对较多  新生儿红细胞数量较多，红细胞寿命较短（仅为成人的2/3），1g血红蛋白分解可产生35mg胆红素，新生儿每天产生的胆红素（8.5mg/kg)为成人（3.8mg/kg）的2倍多。

2.肝细胞对胆红素的摄取能力不足  胆红素与血循环中的白蛋白联结运送到肝脏，与肝细胞的可溶性配体蛋白（Y、Z蛋白）结合，进入肝细胞。新生儿肝脏配体蛋白较少，肝细胞对胆红素的摄取能力不足。

3.肝细胞对胆红素的代谢能力不足  未结合胆红素被运送到肝细胞的光面内质网后，在葡萄糖醛酸转移酶（UDPGT）的作用下，与葡糖醛酸结合成结合胆红素，出生时UDPGT活性不足成人的10%，这是新生儿生理性黄疸的主要原因，出生后UDPGT活性迅速增加，至6～14周达成人水平。

4.胆红素排泄能力不足  在成人结合胆红素被肠道细菌还原成尿胆素原和尿胆素而排出体外，很少被肠壁吸收。

5.肠肝循环特点  新生儿肠壁有较多的β-葡糖醛酸苷酶，可将结合胆红素水解为未结合胆红素又被肠道吸收入血液循环，加重肝脏的胆红素负荷。

总之，新生儿胆红素代谢特点为胆红素产生多，而肝脏清除胆红素能力差。60%的足月儿和80%的早产儿在生后第1周可出现肉眼可见的黄疸。

（二）生理性黄疸

新生儿易发生黄疸，其中大部分黄疸是生理性的，其发生与新生儿胆红素代谢特点有密切关系，但有不少因素可致病理性黄疸。因此，对新生儿黄疸应区别是生理性或病理性黄疸（表20-6）。

生理性黄疸新生儿一般情况好、食欲好。近年随着母乳喂养的普及，正常足月儿血清总胆红素（TSB）峰值明显高于传统标准，可达256～290μmol/L（15～17mg/dl)。早产儿不提所谓“生理性黄疸”概念，因为早产儿即使TSB在足月儿的正常范围也有可能发生胆红素脑病。

表20-6 新生儿生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别

如黄疸在生后24小时内出现，黄疸程度超过生理性黄疸范围，每天TSB上升值＞85μmol/L（5mg/dl），黄疸消退时间延迟，结合胆红素增高等，应视为病理性黄疸。

（三）病理性黄疸的病因及临床特点  如考虑病理性黄疸，则根据临床表现和辅助检查进行病因诊断。常见的有以下几方面：

1.以未结含胆红素增高为主的黄疸

（1）溶血病：使胆红素产生增加，最常见的有血型不合溶血病，其他有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷症、球形红细胞增多症等。

（2）葡糖醛酸转移酶活性低下：未结合胆红素不能及时转变为结合胆红素，早产儿多为暂时性酶活性低下，感染、酸中毒及某些药物可抑制酶活性，克-纳氏综合征（Crigler-Najjar）为先天性酶缺陷。

（3）母乳性黄疸：喂母乳后发生未结合胆红素增高，发病机制尚未完全明确。可分为早发型和晚发型，早发型又称母乳喂养性黄疸，发生在生后第1周，可能与热卡摄入不足、肠蠕动少和肠肝循环增加有关。晚发型在生后第5天开始出现，第2周达高峰，可能与母乳中存在抑制因子和肠肝循环增加有关，患儿一般情况较好，黄疸完全消退需1～2个月。

（4）胎粪延迟排出：正常新生儿胎粪150～200g，每克胎粪含1mg胆红素，因此胎粪中所含胆红素为新生儿体内每天生成胆红素的5～10倍，如胎粪延迟排出，肠道内胆红素重吸收增加，加重黄疸。

（5）感染性黄疸；败血症、尿路感染、感染性肺炎等均可引起黄疸加深。

（6）其他：头颅血肿、颅内出血、其他部位出血、窒息、药物（维生素K3、磺胺药、新生霉素等）、红细胞增多症等均可引起黄疸。

2.以结合胆红素增高为主的黄疸  ①新生儿肝炎：如乙型肝炎、巨细胞病毒肝炎、弓形虫病等；②胆汁淤滞综合征：败血症、静脉营养、早产、某些药物等可引起胆汁淤滞；③胆道疾病：先天性胆道闭锁、胆总管囊肿等；④先天性代谢疾病；如甲状腺功能低下、半乳糖血症、α-抗胰蛋白酶缺乏症等。

（四）胆红素脑病  胆红素脑病是指胆红素引起的神经系统损害，是因为主要受累部位在脑基底核、视下丘核、尾状核、苍白球等。胆红素脑病的发生与血清胆红素水平、患儿出生日龄、胎龄、出生体重、机体状况（如缺氧、酸中毒、感染、血清白蛋白水平）等因素密切相关。

1.发病机制  ①胆红素的细胞毒性：胆红素是通过多个水平损伤神经细胞，导致神经细胞死亡；②血脑屏障功能受损：血脑屏障（BBB）可限制某些水溶性和大分子物质进入中枢神经，但当高渗、低氧、高碳酸血症等因素导致BBB功能受损，胆红素与白蛋白联结的大分子复合物通过开放的BBB侵袭神经元；③神经元的易感性：胆红素脑病主要侵袭神经元而非神经胶质，提示神经元对胆红素的易感性。

2.临床表现  主要发生在生后2～7天，典型的核黄疸可分为4期：警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期，痉挛期病死率较高，严重病例可发生后遗症。

早产儿和低出生体重儿发生胆红素脑病通常缺乏上述典型症状，而表现为呼吸暂停、心动过缓、循环和呼吸功能急骤恶化等。在后遗症期也缺乏典型的核黄疸后遗症表现，而听力障碍成为主要表现。

（五）治疗  

1.一般治疗 生理性黄疸一般不需治疗，病理性黄疸根据原发病不同采取相应的治疗。缺氧、酸中毒、感染可促使核黄疸的发生，应积极治疗。要保持水、电解质平衡，供给足够能量，改善循环功能。

2.光疗  未结合胆红素在光照下转变为水溶性的异构体胆红素和光红素，从胆汁和尿液中中排泄。波长420～470nm的蓝光照射效果最好。对以未结合胆红素增高为主的黄疸，应给予积极光疗，同时进行各项检查，确定诊断，评价病情，严重者做好换血疗法的准备。

①光疗指征：应根据不同胎龄、出生体重，生后时间（时龄）的胆红素而定。②光疗方法：轻中度黄疸可行单面光疗或光纤毯光疗，严重黄疸者需双面光疗。③光疗注意事项：光疗会导致不显性失水增加、发热、皮疹、核黄素破坏、腹泻、呼吸暂停等不良反应，应给予相应治疗，同时用褐色眼罩保护眼睛。如血清结合胆红素大于68μmol/L进行光疗，会发生青铜症，皮肤呈青铜色，停止光疗后青铜色会逐渐消退。

3.药物治疗  ①静脉丙种球蛋白（IVIG）：对血型不溶血病可用IVIG，封闭新生儿网状内皮系统巨噬细胞FC受体，抑制溶血。剂量每次1g/kg，于4～6小时静脉滴注，用1次即可。②白蛋白：如胆红素明显上升，足月儿达到18mg/dl，并有低蛋白血症可用白蛋白，使胆红素更多地与白蛋白联结，减少胆红素进入中枢神经系统。最好在换血前1～2小时用1次白蛋白。

4.换血疗法  如病情继续发展、尤其是确诊为Rh溶血病，需进行换血疗法，防止发生核黄疸，换血疗法是治疗法是治疗新生儿严重高胆红素血症的有效方法。

（1）换血指征：血清胆红素达换血标准，出现胎儿水肿或早期胆红素脑病表现应予换血。如有缺氧、酸中毒、低蛋白血症、前一胎为Rh溶血病者，应放宽指征。

（2）血源选择：Rh血型不合：采用与母亲相同的Rh血型，ABO血型与新生儿相同，ABO血型不合：采用AB型血浆和O型红细胞混合的血。宜用新鲜血液，库血时间不宜超过3天，以免发生高钾血症。

（3）换血量：换血量为新生儿血容量的2倍，新生儿血容量通常为80ml/kg，因此换血量为160ml/kg左右。

（4）换血合并症：库血未经复温而立即输入，可致低体温、心血管功能异常。输血量过多可致心力衰竭。如有空气、血凝块进入，可致血栓、空气栓塞。还可并发感染、低钙血症、肠穿孔、坏死性小肠结肠炎、肝素过量引起出血等。

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