问题索引：

一、【问题】急性肾衰竭的病因、发病机制是什么？

二、【问题】急性肾衰竭的临床表现是什么？

三、【问题】急性肾衰竭的实验室检查是什么？

四、【问题】急性肾衰竭的诊断和鉴别诊断是什么？

五、【问题】急性肾衰竭的治疗和预后是什么？

具体解答：

一、【问题】急性肾衰竭的病因、发病机制是什么？

【解答】病因、发病机制

急性肾衰竭是指肾功能于短时内（数小时或数周）显著减退，致含氮代谢废物不能排出而蓄积、水电解质酸碱平衡紊乱的一个临床综合征。多数患儿有少尿(124小时尿量＜250ml/m2)，甚至无尿，预后严重，有较高的病死率。

一般依起始部位分为肾前性、肾性、肾后性三种：

1.肾前性 主要为肾灌注减少肾小球滤过下降所致，儿科最多见于细胞外液丢失（如吐泻、失血）致有效循环量不足；或严重心力衰竭时心排血量减少时。如此类基础病因迅速纠正则肾灌注改善而肾功能即恢复正常，但如低灌注持续存在，则可发展至肾性。

2.肾性 是肾实质本身损伤而致，最典型的即急性肾小管坏死〔主要由持续的肾灌注低下或多种内源外源肾毒性物致成），临床上多见于各种原发、继发肾小球肾炎，肾血管疾病（如栓塞、溶血尿毒综合征等）、肾间质性肾炎（药物、感染）间质钙质沉积、肿瘤细胞浸润等。

3.肾后性 多种原因致成的尿路梗阻（如后尿道瓣膜、结石、神经性膀胱等）。

二、【问题】急性肾衰竭的临床表现是什么？

【解答】临床表现

除能引发ARF各原发病的表现外，ARF本身表现为一经典的少尿-多尿-恢复的过程。

1.少尿期 致病因素作用后数小时或数日内出现尿量减少当＜250ml/（m2·d）时称之少尿，并出现显著的水、电解质及酸碱平衡的紊乱。如水潴留而体重增、水肿、血压高、循环充血直至心力衰竭、肺水肿，电解质改变〔显著的高血钾、高血磷、低血钙、低血钠）的相应症状，代谢性酸中毒，以及因氮质血症引起的多系统受累症状（如食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁、意识障碍、惊厥、贫血、出血倾向等）。

2.多尿期 患儿经过少尿期后可突然或缓渐发生利尿、尿量增多，但其氮质血症之恢复常较缓，此期可发生脱水、低钾血症等改变。

3.恢复期 此期内尿量、血生化异常逐渐恢复。但肾之浓缩功能常需较长时间才恢复正常。

三、【问题】急性肾衰竭的实验室检查是什么？

【解答】实验室检查

1.尿液检查 除尿量减少外，尿比重常固定于1.010，视原发病因不同可有不同程度的蛋白尿、血尿。

2.血生化 有显著的氮质血症、少尿期常有低血钠、低血钙、高血钾、高血磷、代谢性酸中毒。

四、【问题】急性肾衰竭的诊断和鉴别诊断是什么？

【解答】诊断和鉴别诊断

1.有前述致成ARF的病因 临床出现少尿[＜250ml/（m2·d）]，化验检查有显著的氮质血症即可作出临床诊断。国内儿科通常采用以下指标：血肌酐≥176umol/L，BUN≥15mmol/L；或每天增加肌酐≥44～88umol/L，BUN每天增加≥3.57～7.5mmol/L，有条件时测内生肌酐清除率，每分钟在≤30ml/1.73m2。新生儿期之指标如下：生后48小时无尿或出生后少尿（每小时＜1ml/kg），血清肌酐≥88～142umol/L，BUN≥7.5～11mmol/L，或血肌酐每天增加≥44umol/L，BUN增加3.57mmol/L。

2.注意除外肾后性者 可利用B超检查有无尿路梗阻。

五、【问题】急性肾衰竭的治疗和预后是什么？

【解答】治疗和预后

1.原则 治疗或改善引发ARF的原发病因。改善肾血流灌注，纠正水电解质及酸碱失衡，防治并发症。

2.肾前性氮质血症期 纠正血容量不足或肾血管收缩状态以恢复肾灌注。血管活性药如多巴胺有可能促进肾血管扩张。勿用收缩肾血管药或肾毒性药。

急性肾衰早期常给予呋塞米1～5mg/kg以促使排尿。

3.少尿期

（1）控制液体入量:原则为"量出为入"，每天摄入量包括不显性失水[400ml/（m2·d）]加前一天显性失水量（如尿量、引流量等此量以葡萄糖液补充。监测入量是否合适最方便之法为每天测体重，以每天减轻0.5%～1%为宜，此外还可参考血压、血钠浓度。

（2）纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒

1）高钾血症:限含钾食物、药物，不输注库存血。口服离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠1g/kg加入20%山梨醇口服或灌肠。输注胰岛素及葡萄糖，以葡萄糖0.5g/kg，胰岛素0.1U/kg计，约30～120分钟起作用，紧急情况下可给予5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠3ml/kg静滴；也可给予10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg于10分钟内缓慢静注。药物不能控制之严重高血钾需行透析治疗。

2）低钠血症:多属稀释性者，但对真性缺钠或血钠＜120mmol/L，或出现低钠症状者，给予3%氯化钠，依1.2ml/kg可提高1mmol/L计，通常先提高，视临床效果再进一步校治。

3）高磷血症:既往常口服磷结合剂氢氧化铝凝胶，近年为防止发生铝性脑病，而口服碳酸钙300～400mg/kg。

4）低钙血症:经降磷而低血钙不能纠正，或出现低钙症状者给10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg缓慢静注。

5）代谢性酸中毒:一般轻度者不用碱性药，以免钠、水进一步潴留。重度或伴发高钾血症时需予以纠正。5%碳酸氢钠5ml/kg静滴，可提高二氧化碳结合力5mmol/L，使pH值至少达7.2或血浆HCO3-达12mmol/L。

（3）对症处理（如控制血压高）防治感染。

（4）维持一定的热量供给及营养需要:最好热量每天210～250J/kg低蛋白饮食，但少尿期内因液量之限制常不易达上述目标。一旦透析开始则水、电解质之限制放宽，饮食摄入则较易，此外应注意维生素补充。

（5）透析治疗:经内科保守治疗不能控制之水、电解质紊乱则需行透析治疗。可参考以下指征:①持续的高钾血症（＞6.5mmol/L）②严重的水潴留，有发生肺水肿、脑水肿倾向；③持续的氮质血症，BUN≥43mmol/L或每天以10mmol/L速度递增；④持久、不易纠正的严重酸中毒；⑤由毒物引起的ARF，且该类物质可通过透析膜而透出者。

4.多尿期的治疗 此期虽已利尿，但肾功能并未恢复，应密切观察临床及血生化变化，特别注意有无因利尿而致脱水、低钾改变，并注意防治感染及营养补充。

5.恢复期 常需数月始恢复，应注意休息、营养及肾功能恢复情况。

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