住院医师规范化培训应该是怎样的的思维方式和培训组织结构，请听美国华人医师张文刚谈谈住院医师规范化培训应该的思维方式和培训组织结构。

应该规范在培训思维方式和培训组织结构：培训思维方式规范在循证医学基础上的临床路径和标准治疗，具体实施有规范科学的组织结构。

1.美国培训强调循证基础上的临床路径和标准治疗，教学重点是培养临床路径式的思维方式，用一套规矩铸造全国医生，结果就是保证全国医生相当高的基本合格水平。临床路径是标准化治疗的具体化。以临床路径作为基本思路，简化处理程序，比较不容易出错。美国医生在回应同一问题时，答案千篇一律，反映到毕业后的行医实践就是同病同治。如果不这样做就很有可能偏离标准治疗方案，吃上官司。为什么美国人一般不挤到大城市的大医院看病，也从未听说有个什么专家门诊，就是因为这个同病同治。住院医师培训当然是要积累临床经验，但在三年培训中，极少带习主治医师吹嘘自己的临床经验， 而耳熟能详的是一句 “show me the data”， 拿出证据来！不教经验教循证路径和标准是美国医师培训的一大特点。而且美国人也非常热心于找证据，也敢于通过实验拿证据。有一次在内分泌科轮转，不知怎么谈到中医的吃什么补什么，比如关节痛吃猪蹄筋，等等，带习的教授来劲儿了，说这个说法有免疫学基础，同样的蛋白质皮下注射产生免疫，而口服诱导耐受（口服小儿麻痹症疫苗是个例外），马上又联想到口服胰岛素预防1型糖尿病。 我一查资料，真有人已经实验过了，结果是不支持这个理论。回去向教授汇报，那满脸失望现在还记忆犹新。更离奇的是，当我写到这儿，我又上网查，居然已经有人发现在特定人群（Ⅰ型糖尿病的直系亲属）口服胰岛素有可能预防儿童Ⅰ型糖尿病（Ezio Bonifacio. JAMA 2015：2054）。哪一天，要是有美国人发文报道吃猪蹄筋预防某种关节炎我一点也不会惊奇！ 回到正题，美国培训强调临床，但是也教读杂志，引导学生查资料，这种鱼渔双授的教学方法让学生不仅收益一时，更是受益终身。美国人从经验医学转向循证医学花了几代人功夫，希望我们学习美国经验，弯道超车，尽快把住院医师培训规范到按循证基础上的临床路径和标准治疗教学。

2. 具体实施有规范科学的组织结构。一个合理科学的住院医师培训组织架构要满足两个要求：放手让住院医师实践，同时保证病人安全。美国方式有这几个细节值得注意：分年资的培训要求，教学小组架构，轮转结构，培训强度和适当的评估。

（1）美国的住院医师培训强调随年资增长的临床能力培养，不同年资有不同层次的训练重点，可以形象地总结为R1干活，R2和R3教学和当领导，R3进一步要求能担任内科会诊任务，最终能达到主治医师水平。高年级住院医师（R）形同小组核心，要手把手教R1和医学生，负责具体的医疗任务，包括值班时掌握全局情况，拿捏准病人病情轻重缓急，合理调配人力，及时与主治医师沟通，知道什么时候病人需要转ICU，等等。所以，住院医师一旦进入R2阶段，就需要学会从具体事务上后退半步，从不同于R1的角度看问题。国内普遍搞平推式培训，不管哪一个年级到一个新轮转都当做R1使用，造成培训效率低下，是最大的不规范，与我们住院医师毕业后不能马上当主治医师使用密切相关。

（2）培训小组的组织结构。众所周知，住院医师培养从本质上来讲仍然是一种师带徒模式，有一对一针对R1的教学至关重要。美国培训乍一看主治医师放心放手，实际上R1无时无刻不在层层上级医师严密观察之中。美国是分教学小组活动，每组有一名主治医师负责，一名高年级住院医师（第二，或第三年住院医师，简称R2 和R3，或者R），领导两到三名R1.这就保证了师傅带大徒，大徒弟带小徒弟的组织形式，从组织结构上，从系统上保证了教学质量，让有行医执照的R带领R1工作，有助于保证病人的安全，而轮转科室自然从中获益匪浅 .国内实行轮转改革，阻力不小，看来只能一步步来，各基地不妨先做组建医疗教学小组这件事，实行副高/主治医师负责，高年级住院医师带低年住院医师模式，强调R1尽早站到第一线。每个R1管8一10个病人。为此，有必要训练R2和R3如何带R1.比如，有胸穿的机会，R应问R1是否观察别人做过胸穿，知道不知道应该从肋骨上缘进针等关键细节，如果R1回答正确，应该放手让R1操作。用R手把手带R1也解决了R1没有执业医师证的问题，应该能更好地保障病人安全，说不定是解决问题的突破口。

（3）轮转结构。中美规培有一点是相同的，那就是两者都非常强调病人的安全。但中美的做法有天壤之别。对于必须涉水过河的人，最安全的做法是尽快学会游泳，而不只是在岸边上嚷嚷。美国在正式开始前有一周岗前教育，大会小会，讲注意事项，纪律。有两天是初级和高级急救培训。这初级急救是所有在医院工作的医务人员都要求的，讲猝死，心跳卒停时的ABC.高级急救课程有紧急气管插管，心律失常识别处理包括电击除颤等等。除了讲课，有时间操作练习，最后有考试，通过了有证书。这种培训每两年更新一次。没有这个证书，理论上不能参加医疗急救。经过这培训，碰上急救，按照ABC（近年来已经改为CAB，胸前按压放在气道通畅和有效呼吸的前面），1，2，3出牌就是了。这既是一种临床路径思维方式训练，也是一种保障病人安全的具体措施。我们国家的住院医师上岗之前也应完成这方面训练。

中美培训在保障病人安全方面的最大差异还是在于观念，在于由此而产生的安排住院医师轮转的具体方法。在中国，从观念上讲，考虑科室用人方便比较多，滿足于三月时间中，有一二个月可以把住院医师当全劳动力使用，而没有从病人安全，从住院医师成才，国家今后要用人，要靠这些毕业生组建国家医疗保健网考虑问题。为什么这样说？ 这道理很简单，医学各专业是条条蛇都咬人，但咬人至死最快最多的是心血管和呼吸系统疾病，让住院医师尽早在这方面受到训练至关重要，所以第一年去CCU，lCU，心内和呼吸科轮转至少各一个月十分有必要。我自己的体会，通过心肺复苏培训，第一年轮过内科病房，CCU/心内科，ICU/ 肺科之后，就如同程咬金学会了砍三板斧，看危重病人就有底气了。而按照国内现行轮转办法，三分之一住院医师要到二年级，三分之二要等到三年级才轮到这些科室，这显然会造成极大安全隐患，是违反临床内科或全科医生培养规律的，是造成各培训基地医院到了三年级仍然不能放手的直接原因，也因此最终各个科室并未真正从中受益。尽快釆取四周一轮转的办法是各培训基地必须要迈过的一道坎。

（4）合理的培训强度。美国住院医师轮转为什么是四周而不像国内一般2个月一轮转？ 答案就是为了保证一定的培训强度。其实，美国直到七十年代八十年代也是2－3月一轮转，为什么改为4周一轮？记得我在做住院医师时曾在一次闲聊时问过这个问题，在场的基地主任未回答，旁边一个我同年级的住院医师说：＂We all will be killed at first （internal medicine） rotation，if it is longer than four weeks“……换言之，要培训能顶事的医生，培训强度很重要。我当时受训的医院普通内科病房轮转每四天值一次夜班。值班日，每个R1可能收新病人多达6名，新旧病人总数可达15名，如果是高年级，所管辖的病人可能多达30个。对大多数人，这样的病房四周是体能精力的极限，再長吃不消。国内为什么没有这方面问题，我看是因为培训强度没有上去，如果像我们当年那样一天要看多达15个病人就会体会到一月一换的必要性了。

高强度训练对带习老师也是一个挑战，所以也是四周一轮换。在这四周里，除了每天查房，理论上老师每天24小时随时要准备回答住院医师的问题，提供指导，包括随时准备回到医院看病人。值得注意的是老师与住院医师轮换不在同一时间，而是在一个轮换的中间，这样做是出于病人安全的考虑，不至于出现老师和学生都不了解病情的状况。还有一个好处，就是住院医师在一个四周时间里有可能接触更多不同风格的带习老师。

（5）评估保证培训质量。 我的印象，美国培训，注重过程胜于考试评估。这种评估实际上是无时无刻不在进行。一旦发现住院医师有问题，马上就会指出，而且盯着改好为止。比较正式的评估基本方式是每一个轮转后有一个所谓全方位评估，然后有一个完全不用准备，耗时一天的年度笔试，和最后结业时全国统一的资格（Board）考试。全方位评估又称为360度评估，指每个教学小组内各年级住院医师之间，住院医师与主治医师之间，甚至实习科室的护士也参予评估。评估按要求写评语，打印象分。这其实是比笔试更难通过的考察。美国搞评估有些细节考虑很周到。评估一般不是轮转结束后马上进行，好像是一个季度一次。住院医师收到的评估反馈都不是手写的，而是打印的，要费点脑筋才能搞清楚具体说的是哪一件事。我记不得有轮转后有出科考，也没有操作考试。笔试形式的出科考试，对于在中学和医学院身经百试的中国住院医师，意义成疑。

简言之，所谓规范培训不仅仅是培训年限学制，也不仅仅是强调循证医学思维，遵循临床路径，执行标准治疗，还要有规范科学的轮转架构。没有这个架构，口念一万遍“分层渐进，螺旋上升”，想三年后能独立行医， 难！