人员类型

身份证号码

进入现培训

专业时间

年 月 日

认定的培训年限

年

申请变更培训

专业起始时间

年 月 日

预计完成

培训时间

年 月 日

申请变更至

培训专业

申请变更至

培训基地

申请

变更

理由

申请人（签字）：

年 月 日

送出单位意见

同意我单位住院医师 申请变更培训专业。

培训管理部门负责人（加盖部门公章）：

年 月 日

现专业基地意见

同意住院医师本人申请变更培训专业。

专业基地负责人（签字）：

年 月 日

现培训

基地意见

同意住院医师本人申请变更培训专业。

培训主管部门负责人（加盖部门公章）：

年 月 日

申请变更至专业基地意见

同意接收 住院医师。

专业基地负责人（签字）：

年 月 日

申请变更至培训基地意见

同意接收 住院医师。

培训主管部门负责人（加盖部门公章）：

年 月 日

市住院医师规范化培训主管部门意见

同意变更培训专业。

培训主管部门（公章）：

年 月 日