姓名

性别

手机

身份证号

邮箱

学员身份

□单位人 □ 社会人

拟培训专业（选填代码)：
3500（中医)、3600（中医全科)

工作单位

单位电话

学历信息

学历

毕业院校

学位类型

专业

导师姓名

导师所在科室

学位证书编号

硕士

博士

省级卫生计生、教育和中医药行政部门认定的在校期间完成的住院医师规范化培训 月

自愿申请补培训时间： 月

申请轮转科室1

月

申请轮转科室2

月

申请轮转科室3

月

……

月

合计

月

申请人签字：

工作单位意见：

负责人签字：
单位盖章
年 月 日

培训基地审核意见：

培训基地（盖章)
年年 月 日

注：1、已就业并以单位人身份参加培训的学员经原单位同意后自愿申请参加培训，补培训时间需要12个月及以上的学员通过市州卫生计生委报名参加培训，不足12个月的学员直接向培训基地报名；
2、未就业并以社会人身份参加培训的学员直接向培训基地报名。