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住院医师规范化培训如今在全国各大医院如火如荼的开展，针对如何做好住院医师规范化培训所举办的各类培训班也越来越多，但这些培训主要还是以临床科室的相关教学来开展的，缺少医技科室的带教研究。医技科室的带教老师只能参考临床带教以应对目前的局面。医技科室本身就有其特殊性，如放射科，检验科的诊断不与患者面对面，只有抽血和拍片时和患者有简短接触。

我作为超声科医生，带教多年，深知超声带教也有其特殊性。其特殊性表现在：一，与其他医技科室正好相反，超声诊疗工作需要与患者面对面，并且超声诊断需要详细的有针对性的病史，只有结合病史才能得到相对正确的超声诊断。二，超声是实时动态的，而报告上的图片是静止的，所以图片并不能反映所有信息。三，超声检查可以检查全身各部位，涉及范围非常广，但它又有其局限性（不能穿透空气、不能穿透骨头、存在超声伪像），影响了超声的准确性。因为这些特殊性的存在导致住培结束后，临床医生好像并没有学到什么东西，或者说学到的东西很快就会遗忘，对其临床诊疗工作帮助不大，相反影像医生如果不能把握这些特殊性，也会导致其诊断呆板，准确率下降。针对这个问题，我认为有必要对临床医学专业和影像学专业住院医师实行差异化教学，方能达到所期待的效果。

临床医学专业住院医师到超声科轮转，时间短，只有一到两个月，只能了解常见病多发病的超声诊断和鉴别诊断，对其未来的临床工作帮助不是很大，我认为因为其临床工作并不需要直接操作超声，只需要开出检查申请，返回结果判读就可以，所以教会临床医生如何根据相应的临床症状开出相应的检查申请，如何正确解读超声报告，这非常重要。

对于检查单，一要提供针对性的病史，二要针对性的检查部位，不能胡子眉毛一把抓。因为超声诊断需要结合病史，所以开单时必须提供必要的针对性的病史，不要千篇一律："腹痛查"。例如，患者上腹痛一天，病史里需要明确有无转移性右下方痛，右下腹有无压痛，血象如何等，而检查部位可以考虑肝胆胰脾阑尾，但没必要加上双肾。再例如胆囊术后，怀疑血栓，行下肢血管彩超检查，病史里要写上D2聚体是否升高，以提醒超声医生重点检查容易形成血栓的部位。

对于临床专业的住培医师来说，常见病多发病的超声检查报告的解读更是重中之重，我们应该重点教会他们。因为超声检查的特殊性，我们要学会看懂报告，理解超声医生要告诉我们什么，他的诊断倾向是什么，是否需要进一步检查等，并且不光要看诊断结果，也要看内容描述。例如，肿瘤病人术后复查，检查后腹膜，看看有无转移。超声提示后腹膜目前未见明显肿大淋巴结和包块，这个诊断可靠性高吗？不高，因为后腹膜在胃肠道后方，而胃肠道里有气体，超声是不能透过气体的，所以后腹膜检查超声显示的不是很清楚。再例如，超声描述：阑尾直径0.58CM，壁厚0.12CM，提示阑尾稍增粗（请结合临床），这位医生想表达什么呢？因为目前超声是主要以阑尾直径多少以及结合其他辅助声像来确定是否有阑尾炎症（直径0.6CM以上），但事实上每个人的阑尾粗细都是有差异的，所以当阑尾直径在临界值附近时是很难确定其有无阑尾炎，这时结合临床病史去考虑就显的尤为重要了。再例如，患者上腹隐痛半月，脂餐后明显，超声提示肝胆胰脾未见明显异常，作为临床医生该如何解读，答案是超声对空腔脏器炎症的诊断可靠率并不高，轻度胆囊炎超声不一定能够显示，只有较为典型的胆囊炎方可显示，所以他应该结合临床考虑为轻度胆囊炎。

前面说了临床医学专业住院医师的教学重点，那么影像学专业的住院医师又该如何教学呢？我认为教学重点有以下三点：一，常见病多发病的诊断和鉴别诊断，实际操作能力。二，医患沟通能力。三，临床思维能力。

对于第一点，这是大家公认的，就不多说了。第二点，一部分超声医生给患者检查，只是简单核对下姓名，就诊信息，就让患者上床检查，有点简单粗暴，其实合理的应该是和患者做一下简单的有针对性的沟通，了解下他哪里不舒服，做过什么检查等。这样做的好处是可以缓解患者紧张的情绪，获得患者的信任，让患者可以更好的配合检查。同时也能得到和疾病相关的一些信息，为后面更好的诊断提供帮助。

第三点，作为影像学专业住院医师，不能仅仅只是看图说话，要深刻理解超声检查的优势和不足，学会用临床思维能力来武装自己，结合患者的病史做出更加正确的超声诊断。例如慢性肝病患者往往因为肝脏问题所致胆囊壁毛，这时就不宜诊断为胆囊炎，可以提示胆囊壁毛（请结合临床）。再例如，患者突发左腰痛两小时，超声检查双肾未见积水声像，双输尿管未见扩张，膀胱充盈中等，未见明显异常。这时如果我们用学会临床思维去思考，问下患者病史，发现患者的痛感沿输尿管走向，已经到了左下腹，这时就要高度怀疑输尿管下段结石，因超声的不能穿透气体的局限性，输尿管中段不易显示，但上段（有肾积水时），尤其是下段在膀胱充盈良好的情况下是可以显示的，所以这时可以重点检查输尿管下段，就会发现下段有一颗小结石，正因为小所以没有肾积水，如果没有和病人沟通，没有临床思维，就会很容易漏诊。

综上，对于不同专业的住培学员，我们要实行有效可行的差异化教学，方可让学员学的轻松，学的有用。

（浙江省湖州市中心医院超声科邹庆国）

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