对于病例书写规范，问一句，医生写的病例真的规范吗？其实住院医生规范化培训全面实行三年以来，基本没有建立起完全的教育体制，规培医生基本都是在干活，加之病人多，医生每天都很忙，超过自己管理病人的极限，那么怎么去更加细化的学习，怎么更好的把理论和实践结合起来，有的科室教学查房、小讲座等等就是形式，并没有真正帮助到最好学习年华，最需要规范化培训的我们。那就正式进入今天的主题-----病例书写规范

来看一下卫计委有关病例书写的文件：

1、病历具体书写必须按“卫医发【2002】190号文件”《病历书写基本规范》和【2010】卫生部《电子病历基本规范(试行)》之规定规范书写

2、病历记录均由统一的电子病历系统进行书写,力求通顺、完整、简练、准确,用字规范,书写完成后上级医师必须及时修改确认,并及时打印且由各级医师签字。签字应当使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔或签字笔,不允许剪贴、涂改。医师应签全名。但门(急)诊病历和需复写的资料可以手写。

3、门诊病历由挂号处或分诊处填好一般项目并分诊,由经治医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见,并签字。

4、住院病历的书写要求:

1)新入院病员由实习医师书写完整大病历,要在二十四小时内完成; 由住院或进修医师(研究生)书写入院录和首次病程录, 在8小时内完成; 需由上级医师审核并签字。对急症、危重病员要及时书写首次病程记录,情况许可时,随时完成入院录。对入院不到24小时死亡的病员也要书写入院录。

2)病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、家族史、既往史(系统回顾)、个人生活史、体格检査、化验检査、特殊检查、初步诊断、治疗方案等。般项目必须逐项填写,尤其是家庭住址必须填全,最好留全电话,以便随访。

3)新入院病员必须在72小时内完善三级查房制度,即3天内(术前)除住院医师书写的病历外,应有主治医师、副主任医师及以上级别医师查房记录。急诊手术入院病人术前应有总值班查房录。主治医师及教授第一次查房录应包括病史特点、重要的病史、体征补充、诊断及鉴别诊断、应完善的相关检查、治疗方案及注意事项等。

4)病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果,用药指征和输血指征等,凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间,一般病员2-3天记录一次: 危重病员和骤然恶化病员应随时记录,并应有连续三天教授查房录,应包括病情分析、旦前主要问题与解决方案及注意事项等;每月写一次阶段小结,并对住院超过30天的病历必须按相关规定进行讨论、记录。

5)科间会诊应由会诊医师书写会诊意见并签字。集体会诊及疑难病例的讨论,应按相关规定做详细记录

6)按医务处相关规定及时完成手术病员的术前小结或讨论;手术记录由主刀或第一助手书写;术后3天内要求每天记录病程录,包括生命体征、伤口及引流、肢端血供、有无神经损伤、术前术后的对比等,均应详细记录。

7)凡决定转科或转院的病例,必须书写相应的记录,转科记录由主治医师审查签字,转院记录由主治医师和科主任审查签字。

8)出院记录于病员出院前完成,内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院时情况和出院后建议。死亡记录必须当日完成,除写病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做尸体解剖的病例,应有详细的病理解剖记录及病理诊断,死亡病例讨论应按医务处相关规定做详细记录,尤其是经验教训。

9)凡有药物过敏史者,应在病历显著位置注明过敏药物或物品名称。

10)实习医师书写的病历由住院医师审查并作必要的修改、补充,修改过多者应重新抄写。

5、病人治疗结東出院,由经治医师填写病历首页,并由主治医师检查签字,最后由科主任复查合格签字后才能出科。病历内容的排列顺序按医务处相关规定执行。

以上就是小编为大家整理的医生基本功病例书写，还请大家多多关注医学教育网，我们会随时更新更多更好的有关医学考试、医疗招聘、辅导资料等相关内容，敬请期待！