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为了帮大家准备住院医师规范化培训考试,今天医学教育网给大家分享文章:住院医师规范化培训辅导之问诊(一),希望能够帮助到各位考生。
1.一般项目:包括姓名,性别,年龄,籍贯,出生地,民族,婚姻,通讯地址,电话号码,工作单位,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者及可靠程度等。若病史陈诉者不是本人,则应注明与患者的关系。记录年龄应填写具体年龄,不能用“儿”或“成”代替。为避免问诊初始过于生硬,可将某些一般项目的内容如职业,婚史等放在个人史中穿插询问。
2.主诉:为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。如“咽痛,高热2天”,“畏寒,发热,咳嗽3天,加重伴右胸痛2天“等,
3.现病史:是病史中的主体部分,它记述患者病后的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过。
① 起病情况与患病时间:包括起病时间,发病急缓,原因或诱因,均与疾病的诊断有关,如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等,均起病急骤,而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素,如激动或劳累可诱发心绞痛,进不洁饮食可引起急性胃肠炎。如果先后出现数个症状或体征,则应按顺序记录,如心悸3个月,劳累后呼吸困难2周,下肢浮肿3日。
② 主要症状特点 :同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有,也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述,包括出现的时间、部位(上腹部、下腹部)、性质(钝痛,胀痛,刺痛、绞痛、撕裂样痛)、持续时间(短暂,阵发或持续性)和程度(轻度、重度、能否忍受)、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人,菌痢为左下腹痛,大便为脓血便;阿米巴痢疾则为右下腹痛,大便为果酱色。又如消化性溃疡,其主要症状为上腹部疼痛,可持续数日或数周,在几年之中可以时而发作、时而缓解,与进食有一定关系,有秋末春初加重等特点。因此,弄清主要症状的特点,对诊断与鉴别诊断十分重要。
③ 病因与诱因:尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史,支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因,而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素,有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂,病人不可能提供明确病因与诱因,并可能提出一些似是而非的因素,医师不可不加分析而完全记入病史中。
④ 伴随症状:是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状,伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起,单凭此症状则难于明确诊断,问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰,则可能为支气管扩张症;如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者,应考虑肺结核的可能;咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者,应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之,按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时,也应记录于现病史中,以备进一步观察,因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状,因为这往往是明确诊断的重要线索。
⑤ 病情发展及演变:在疾病过程中,主要症状的变化或新症状的出现,都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状,可能是发生了慢性肾功能衰竭(尿毒症期);心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时,则应考虑发生心肌梗死的可能;又如慢性支气管炎病人,可进一步发展为肺气肿和肺心病,出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此,问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。
⑥ 诊治经过:本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果,治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效,应记述清楚,以备制定诊断治疗方案时参考。在何处诊治?曾做过哪些检查,结果如何?曾用过什么药,几剂量,效果?(糖尿病人服用降糖药情况、心衰病人服用洋地黄情况、哮踹病人服用茶碱情况、结核病人服用抗痨药情况、感染病人服用抗生素情况)
⑦ 病程中的一般情况:病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等,对评价病人的一般全身情况,采取何种辅助治疗也十分有用。
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