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附件下载： 《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》（多年实践人员）
官方通知：
北京市2020年中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作的通知
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（多年实践人员）
姓名 | 性别 | 照 片 | |||||||
出生年月 | 民族 | ||||||||
文化程度 | 政治面貌 | ||||||||
健康状况 | 现从事主要职业 | ||||||||
工作单位 | |||||||||
家庭地址 | |||||||||
通讯地址 | |||||||||
邮编 | 联系电话 | ||||||||
户籍所在地 | 身份证号码 | ||||||||
医术实践地点 | 医术实践时间 | 年 月至 年 月 | |||||||
医术专长 | □内服方药（限填一门专科或一种专病） 专 科：_____________________________________ 专 病：_____________________________________ | ||||||||
□外治技术（限定填写一种外治技术和不超过两种专病） 外治技术：_____________________________________ 专 病：_____________________________________ | |||||||||
近五年服务人数 | 近五年是否发生过医疗纠纷或差错事故 | 是/否 | |||||||
学习途径 | 自学□ 家传□ 执业医师指导□ | ||||||||
医术渊源 | （医术渊源的传承脉络及医术传承特点，见附表8） | ||||||||
个人学习 经历 | |||||||||
医术实践 经历 | |||||||||
常用中药目录 | （内服方药类或外治技术类设计中药外治的的，针对所申报的专科专病提供不少于50种常用中药饮片） | ||||||||
医术专长综述及疗效相关资料（见附表3） | |||||||||
推荐医师意见（见附表4） | |||||||||
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 年 月 日 | |||||||||
长期实践所在地区级中医药主管部门或者居委会、村委会意见 | （见附表9） | ||||||||
临床实践所在街道、村至少10名患者出具证明 | （见附表10） | ||||||||
区级中医药 主管部门意见 | 初审意见： 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 | ||||||||
北京市中医 主管部门意见 | 审核意见： 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 | ||||||||
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。
2.填写内容要清楚、真实、具体。签名处均须本人亲自手写签名。
3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。
4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。
5. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。
6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
7.医术实践地点：应具体到XX区XX乡（镇、街道）XX村（社区）门牌号。
8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
9.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.页面不敷，可自行添加。
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