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官方通知：
宁夏自治区关于开展 2020年中医（专长）医师资格考核工作的通知
中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表
姓名 | 性别 | 照 片 | ||||||||||
出生年月 | 民族 | |||||||||||
文化程度 | 政治面貌 | |||||||||||
健康状况 | 现从事主要职业 | |||||||||||
工作单位 | ||||||||||||
家庭地址 | ||||||||||||
通讯地址 | ||||||||||||
邮编 | 联系电话 | |||||||||||
户籍所在地 | 身份证号码 | |||||||||||
跟师学习地点 | 跟师学习时间 | 年 月至 年 月 | ||||||||||
医术专长 | 近五年 服务人数 | |||||||||||
跟师学习 医术及实践 经历 | ||||||||||||
| 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 | ||||||||||||
指导老师 基本情况 | 姓名 | 性别 | 民族 | |||||||||
工作单位 | 从事中医临床工作时间 | |||||||||||
职称 | 联系电话 | |||||||||||
身份证号码 | ||||||||||||
医师资格证书编码 | ||||||||||||
医师执业证书编码 | ||||||||||||
临床特长 | ||||||||||||
| 指导老师意见 签 字： 日 期： 年 月 日 | ||||||||||||
县级卫生健康部门意见 | （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 | |||||||||||
地市级卫生健康部门意见 | （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 | |||||||||||
省级卫生健康（中医药）部门意见 | （审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 | |||||||||||
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