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中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表样表及填表说明，可能还有同学不知道，医学教育网编辑为您整理相关内容如下。
中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表
姓名 | 性别 | 照 片 | ||||||||||
出生年月 | 民族 | |||||||||||
文化程度 | 政治面貌 | |||||||||||
健康状况 | 现从事主要职业 | |||||||||||
工作单位 | ||||||||||||
家庭地址 | ||||||||||||
通讯地址 | ||||||||||||
邮编 | 联系电话 | |||||||||||
户籍所在地 | 身份证号码 | |||||||||||
跟师学习地点 | 跟师学习时间 | 年 月至 年 月 | ||||||||||
医术专长 | 近五年 服务人数 | |||||||||||
跟师学习 医术及实践 经历 | ||||||||||||
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 | ||||||||||||
指导老师 基本情况 | 姓名 | 性别 | 民族 | |||||||||
工作单位 | 从事中医临床工作时间 | |||||||||||
职称 | 联系电话 | |||||||||||
身份证号码 | ||||||||||||
医师资格证书编码 | ||||||||||||
医师执业证书编码 | ||||||||||||
临床特长 | ||||||||||||
指导老师意见 签 字： 日 期： 年 月 日 | ||||||||||||
县级卫生健康部门意见 | （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 | |||||||||||
地市级卫生健康部门意见 | （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 | |||||||||||
省级卫生健康（中医药）部门意见 | （审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 | |||||||||||
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
5.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
6.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
8.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
9.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
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