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身份证号

从事传统医学临床实践医疗机构

名称

地址

邮编

登记号

法定代表人

医疗机构证明

该同志于年月至年月，在我医疗机构从事传统医学临床实践活动年。

特此证明。

联系电话：

医疗机构负责人（签字）：

（医疗机构盖章）

年   月   日

医疗机构主管卫生行政部门意见

情况：属实□ 不属实□

（盖章）

年   月   日

注

1.若申请人从事传统医学临床实践满5年，但不在同一医疗机构的，需另附页填写。

2.医疗机构主管卫生行政部门指：核发该医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门。