出 行

记 录

本人及同居住人近7天是

否有中高风险区所在县

（市、区）旅居史

出发时间及乘坐

航班、车次（自驾）

返回时间及乘坐航班、

车次（自驾）

是      否

健

康

状

况

登

记

月

日

当日体温

本人健康状况

共同居住人

健康状况

测温当日考生所在

县（市、区）域

本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。

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