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张钰琪 08月15日 16:00-18:00
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张钰琪 08月14日 19:00-21:00
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简要病史:女性,35岁。被发现意识障碍伴呕吐1小时急诊入院。呕吐物有大蒜气味。 | ||
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 | ||
时间:11分钟 | ||
评分标准 | 总分15分 | |
一、问诊内容 | 13分 | |
(一)现病史 | ||
1.根据主诉及相关鉴别询问 | ||
(1)发病诱因:近期有无精神和行为异常,有无大量饮酒,有无接触毒物及服用特殊药物。 | 1分 | |
(2)周围环境:有无药物、空药瓶、遗书。 | 1分 | |
(3)意识障碍:程度、发生的经过及变化情况。 | 2分 | |
(4)呕吐:次数、量,呕吐与进食的关系,有无恶心,是否为喷射状呕吐,呕吐物的性状及有无其他气味。 | 2分 | |
(5)伴随症状:有无流涎、多汗、腹泻,有无肌肉震颤,有无大小便失禁,有无头部受伤。 | 1分 | |
(6)一般情况:近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 | 1分 | |
2.诊疗经过 | ||
(1)是否到医院就诊做过检查:血常规、肝肾功能、血糖、留血或呕吐物送毒理检查。 | 1分 | |
(2)治疗和用药情况:是否用过阿托品、胆碱酯复活药治疗,疗效如何。 | 1分 | |
(二)其他相关病史 | ||
1.有无药物过敏史。 | 0.5分 | |
2.与该病有关的其他病史:有无心脑血管疾病、肝肾疾病、糖尿病病史。有无外伤史,生活状况,有无烟酒嗜好。有无精神疾病病史。 | 2.5分 | |
二、问诊技巧 | 2分 | |
(一)条理性强,能抓住重点。 | 1分 | |
(二)能围绕病情询问。 | 1分 |
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