病案（例）摘要

墨某，男，65岁，已婚，干部。2016年2月11日初诊。

患者平素时有胸闷心慌等症，但一直未予重视。4小时前外出受凉后即出现心前区闷痛，气短，且症状逐渐加重，遂急诊。现症：胸痛彻背，心痛如绞，胸闷憋气，形寒畏冷，四肢不温：冷汗自出，心悸短气。有高血压史10余年，平时血压控制在130～140/70～80mmHg。

查体：T： 36.8℃，P：104次分，R：22次分，BP： 120/70mmHg。两肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心率104次分，偶闻及早搏，第一心音减弱，未闻及病理性杂音。舌质紫暗，苔薄白，脉沉紧。

辅助检查：心电图：V1～V5导联见Q波，ST段弓背向上抬高。

心肌梗死：（真心痛）

A.诊断：

典型疼痛部位性与心绞痛类似，持续时间长，多在30分钟以上，患者烦躁不安，伴濒死感，有发热和心动过速。面向缺血区心电图S-T弓背向上抬高，T波置倒，病理性Q波。肌红蛋白，心肌酶升高（AST，LDH）。

中老年患者＋吸烟史＋胸痛>30分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋S-T段弓背抬高＝心梗

B.西医治疗：

1.一般治疗：监测，绝对卧床，吸氧，镇痛。（0.5分）

2.抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）和β受体阻滞剂。（1分）

3.再灌注治疗：根据情况选择溶栓疗法或介入治疗。（0.5分）

4.抗凝治疗：如肝素等。（0.5分）

5.调脂药：阿托伐他汀或瑞舒伐他汀。（0.5分）

6.防治并发症：心律失常、休克及心力衰竭、防止猝死。（1分）

中医辩证论治

①气滞血瘀证

证候：胸中痛甚，胸闷气促，烦躁易怒，心悸不宁，脘腹胀满，唇甲青暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦涩或结代。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。

②寒凝心脉证

证候：胸痛彻背，心痛如绞，胸闷憋气，形寒畏冷，四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细或沉紧。

治法：散寒宣痹，芳香温通。

方药：当归四逆汤合苏合香丸加减。

③痰瘀互结证

证候：胸痛剧烈，如割如刺，胸闷如窒，气短痰多，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。

治法：豁痰活血，理气止痛。

方剂：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。

④气虚血瘀证

证候：胸闷心痛，动则加重，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌体胖大有齿痕，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱无力或结代。

治法：益气活血，祛瘀止痛。

方药：补阳还五汤加减。

⑤气阴两虚证

证候：胸闷心痛，心悸不宁，气短乏力，心烦少寐，自汗盗汗，口干耳鸣，腰膝酸软，舌红，苔少或剥脱，脉细数或结代。

治法：益气滋阴，通脉止痛。

方药：生脉散合左归饮加减。

⑥阳虚水泛证

证候：胸痛胸闷，喘促心悸，气短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮肿，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脉沉细。

治法：温阳利水，通脉止痛。

方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

⑦心阳欲脱证

证候：胸闷憋气，心痛频发，四肢厥逆，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，手足青至节，虚烦不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌质青紫，脉微欲绝。

治法：回阳救逆，益气固脱。

方药：参附龙牡汤加减。

心肌梗死（真心痛）

心脉痹阻，心失所养，病位在心，与肝脾肾相关。

（A）气滞血瘀证——活血化瘀，通络止痛——血府逐瘀汤

（B）寒凝心脉证——散寒止痛，芳香温通——当归四逆汤合苏合香丸

（C）痰瘀互结证——豁痰活血，理气止痛——瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤

（D）气虚血瘀证——益气活血，祛痰止痛——补阳还五汤（★★★）

（E）气阴两虚证——益气滋阴，通脉止痛——生脉散合左归饮

（F）阳虚水泛证——温阳利水，通脉止痛——真武汤和葶苈大枣泻肺汤

（G）心阳欲脱证——回阳救逆，益气固托——参附龙牡汤（★★★）

速记：梗死淤血寒当四，痰瘀瓜桃虚补阳，脱参气生泛肺汤。