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张钰琪 08月15日 16:00-18:00
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张钰琪 08月14日 19:00-21:00
详情医师实践技能病案分析之肺炎:
病例摘要:
赵某,男,20岁,在校大学生。2014年9月初诊。
1周前淋雨后恶寒发热,无汗,周身疼痛,咽痛,鼻塞流涕,轻咳,自行服用泰诺林后体温降至正常,流涕减少,周身疼痛减轻,而咳嗽逐渐加重,自服甘草片、罗红霉素无效。目前咳嗽剧烈,咯痰不爽,黄色黏稠量多,咽干喉痛,鼻流黄涕,口感多冷饮,胸闷胸痛,尿黄便干。
查体:T38.2℃,P96次/分,R24次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,右下肺可闻及湿啰音,未闻及干啰音。心率96次/分,律齐,肝脾未及,双下肢无浮肿。舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。
辅助检查:血常规WBC10.2×109/L,N79%。胸片:双肺纹理粗重。右下肺可见片状模糊影,考虑肺部感染可能。
答题要求:
1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。
2.鉴别诊断:请与肺结核相鉴别。
中医辨病辨证依据 | 外出淋雨,感受风寒。邪气未解,入里化热。邪热壅肺,灼津成痰,痰热郁遏肺气,肃降无权,故见咳嗽剧烈,咯痰不爽,黄色黏稠量多,胸闷胸痛;热邪煎灼津液,则鼻流黄涕;热伤阴津,则见咽干咽痛,渴喜冷饮尿黄;便秘为肺热腑气不通之象。舌质红,苔黄或黄腻,脉滑数皆为痰热内盛之征。 |
西医诊断依据 | 据患者有受凉病史,有发热、咳嗽、咳痰,甚至胸痛、呼吸困难等肺实变的临床表现,痰培养、血常规、胸片的检查,即可作出诊断。 |
西医鉴别诊断 | 肺结核:活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咳痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶,病灶通常在上肺,痰结核菌检查阳性,老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期未被发现,应特别注意。 |
中医疾病诊断 | |
中医证候诊断 | 痰热壅肺证 |
西医诊断 | 肺炎(右下肺) |
中医治法 | 清热化痰止咳 |
麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 | |
药物组成、剂量及煎服法 | 桑白皮10g;黄芩10g;栀子10g;苏子10g;苦杏仁10g;浙贝母10g;清半夏10g;黄连6g;生甘草6g;薄荷12g(后下)。7剂。水煎两次,共取汁300ml,每日1剂,分早晚两次温服 |
西医治疗原则与方法 | 1.适当休息,多保暖,多饮水。2.对症治疗:如果体温超过38.5℃,可以使用解热镇痛药物,如对乙酰氨基酚。化痰治疗,使用盐酸氨溴索60mg,每日3次口服。3.抗菌药物,口服或者静脉应用第二代头孢菌素、氟喹诺酮类抗生素或者阿奇毒素。 |
相关知识点链接之肺炎
1.诊断:根据病史、症状和体征,结合X线检查和痰液、血液检查,不难做出明确诊断,病原检测是确诊各型肺炎的主要依据。
2.鉴别诊断
(1)各型肺炎:革兰阳性球菌引起的肺炎多发生于青壮年,院外感染多见。革兰阴性杆菌引起的肺炎常发生于体弱、患慢性病及免疫缺陷患者,院内感染较多见,多起病急骤,症状较重。病毒、支原体等引起的肺炎,临床表现较轻,白细胞计数增高不显著。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于鉴别诊断。
(2)肺结核:急性肺结核肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似,但肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状,痰中可找到结核杆菌。X线见病灶多在肺尖或锁骨上下,密度不均匀,久不消散,可形成空洞和肺内播散。一般抗炎治疗无效。而肺炎球菌肺炎经抗感染药物治疗后,体温多能很快恢复正常,肺内炎症吸收较快。
(3)急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。随病程进展,以咯出大量脓臭痰为特征。X线可见脓腔及液平,不难鉴别。
(4)肺癌:少数周围型肺癌的X线影像与肺炎相似,但肺癌通常无显著急性感染中毒症状,周围血中白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞则可确诊。当肺癌伴发阻塞性肺炎时经抗生素治疗炎症虽可消退,但肿瘤阴影反而明显,或可见肺门淋巴结肿大、肺不张。如某一肺段反复发生炎症且不易消散,要警惕肺癌的发生。X线体检、CT检查、纤维支气管镜、反复痰脱落细胞学检查等有辅助意义。
3.中医辨证论治
证型 | 证候 | 治法 | |
邪犯肺卫证 | 发病初起,咳嗽咳痰不爽,痰色白或黏稠色黄,发热重,恶寒轻,无汗或少汗,口微渴,头痛,鼻塞,舌边尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。 | 疏风清热 宣肺止咳 | 三拗汤或桑菊饮加减 |
痰热壅肺证 | 咳嗽,咳痰黄稠或铁锈色痰,呼吸气促,高热不退,胸膈痞满,按之疼痛,口渴烦躁,小便黄赤,大便干燥,舌红苔黄,脉洪数或滑数。 | 清热化痰 宽胸止咳 | 麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 |
热闭心神证 | 咳嗽气促,痰声辘辘,烦躁,神昏谵语,高热不退,甚则四肢厥冷,舌红绛,苔黄而干,脉细滑数。 | 清热解毒 化痰开窍 | 清营汤加减 |
阴竭阳脱证 | 高热骤降,大汗肢冷,颜面苍白,呼吸急迫,四肢厥冷,唇甲青紫,神志恍惚,舌淡青紫,脉微欲绝。 | 益气养阴 回阳固脱 | 生脉散合四逆汤加减 |
正虚邪恋证 | 干咳少痰,咳嗽声低,气短神疲,身热,手足心热,自汗或盗汗,心胸烦闷,口渴欲饮或虚烦不眠,舌红,苔薄黄,脉细数。 | 益气养阴 润肺化痰 | 竹叶石膏汤加减 |