中西医医师实践技能病史采集重要汇总：

一、 关节痛

1、 病因诱因：

2、 主要症状特点：起病急缓?病程(演变)?性质(是否游走性?有无红肿痛热、关节畸形?)程度?和天气、活动关系?

3、 伴随症状：是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?

4、 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、 诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?

6、 相关病史：既往有无类似发作史?关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史?疑有传染病的应了解流行病史?

7、 药物过敏史、有无关节手术史?

二、 水肿

1、 病因诱因：

2、 主要症状特点：水肿部位?发生快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性、非凹陷性)?有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期关系?

3、 伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?

4、 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、 诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、 相关病史：既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?

7、 药物过敏史、手术史：

三、 呼吸困难

1、 病因诱因：

2、 主要症状特征：起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难)?缓解因素?和体位、时间的关系?

3、 伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰液性状)、咯血(咯血量及血的性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?

4、 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、 诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、 相关病史：既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?

7、 药物过敏史及其它过敏史：

四、 咳嗽与咳痰

1、 病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?

2、 主要症状特征：咳嗽性质(干性?湿性)?程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?

3、 伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、 诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、 相关病史：既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?

7、 药物过敏史

五、 咯血

1、 病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、 主要症状特征：咯血的性质(咳出还是呕出?)?咯血的量?血液的颜色和性状?

3、 伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?

4、 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、 诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、 相关病史：既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?

7、 有无药物过敏史?

六、 恶心与呕吐

1、 病因诱因：

2、 主要症状特征：恶心和呕吐的病程?发病急缓(持续性?间歇性?)?呕吐程度?呕吐的频率?呕吐物的量?呕吐与进餐的关系?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心，突发喷射状呕吐?)?呕吐物的性状、颜色、气味?

3、 伴随症状：有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?

4、 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、 诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、 相关病史：既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?未次月经是否正常(注意早孕)?

7、 有服药史及药物过敏史?

七、 呕血

1、 病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药

2、 主要症状特征：呕血的病程(初发?复发?)、首发时间、发作次数、持续时间?呕血量?性状?颜色?

3、 伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸?有无皮肤巩膜黄染?

4、 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?

5、 诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?

6、 相关病史：既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?

7、 有无药物过敏史和消化道手术史?