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冠心病

考情分析

本节历年没考过。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞或（和）冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

危险因素

冠心病病因是冠状动脉粥样硬化，和下列因素有关：

1.血脂异常 2.高血压 3.吸烟

4.糖尿病或糖耐量异常 5.性别

6.年龄 7.肥胖 8.长期精神紧张

9.遗传因素

记忆：烟龄长，二高糖

西医分型

1.急性冠脉综合征包括：不稳定型心绞痛；非ST段抬高性心梗；ST段抬高性心梗。

2.慢性冠脉病变

稳定型心绞痛；冠脉正常的心绞痛；无症状型心肌缺血；缺血性心肌病。

预防

一级预防：防控危险因素

二级预防：ABCDE

A：抗血小板凝集

B：β受体阻滞剂

C：控制血脂和戒烟

D：控制饮食和治疗糖尿病

E：向患者和家属普及冠心病教育和鼓励有计划的有氧运动。

心绞痛

考情分布

本节执业考点多分布在辨证论治，其次是临床表现、西医治疗和中医病因病机，西医病因病理少量考到；助理多分布在辨证论治上，其次是中医病因病机。

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所致的临床综合征。

本病与中医学“胸痹”、“心痛”相类似，可归属于“卒心痛”、“厥心痛”等范畴。

中医病因病机

本病中医病因主要为寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等，在这些病因的作用和影响下，发生脏腑功能失常，心脉痹阻而发胸痹。

本病病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。本病是以气虚、气阴两虚及阳气虚衰为本，血瘀、寒凝、痰浊、气滞为标的本虚标实病证。

临床表现

心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型心绞痛的五大症状特点如下：

1.部位：主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

2.性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。

3.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

4.持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，很少超过15分钟。

5.缓解方式：休息或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。

疾病关键词：中老年患者＋吸烟史＋胸痛3-5分钟＋服硝酸甘油缓解＋ST段水平下移＝心绞痛

实验室检查及其他检查

心电图

可发现心肌缺血，是诊断心绞痛最常用的检查方法。

1.静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室传导阻滞、束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。

2.心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低≥0.1mV，发作缓解后恢复。

3.心电图运动负荷试验：运动方式主要为分级活动平板或踏车。运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60～80毫秒）持续2分钟为运动试验阳性标准。

4.心电图连续动态监测：胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断。

冠状动脉造影

对冠心病具有确诊价值。主要指征为：①可疑心绞痛而无创检查不能确诊者；②积极药物治疗时心绞痛仍较重；③中危、高危组的不稳定型心绞痛拟行血管重建治疗者。

一般认为，腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义。

诊断与鉴别诊断

诊断

诊断要点：根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。

分型

稳定型心绞痛（稳定型劳力性心绞痛）

不稳定型心绞痛主要包括：

①初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。

②恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

④梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

鉴别诊断

急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭和/或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，和/或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移和/或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白l或T、CK-MB等）增高。

西医治疗

1.发作时的治疗 （1）休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。（2）药物治疗：若休息不能缓解者，可选用速效的硝酸酯制剂。常用硝酸甘油 （考点），亦可使用硝酸异山梨酯。

2.缓解期的治疗 使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合使用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。治疗变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂（地平，考点）。

3.不稳定型心绞痛的处理

一般处理：急性期卧床休息1～3天；吸氧、持续心电监测。

抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药（低分子肝素）。

缓解症状：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（严重的不稳定型心绞痛患者常需三联用药）。

介入和外科手术治疗。

中医辨证论治

1.心血瘀阻证

证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫纡曲，脉弦涩或结、代。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。（考点）

2.痰浊内阻证（考点）

证候：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖，纳呆恶心，舌苔浊腻，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开痹。（考点）

方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。（考点）

3.阴寒凝滞证

证候：猝然胸痛如绞，感寒痛甚，形寒，冷汗自出，心悸气短，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。

治法：辛温通阳，开痹散寒。

方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。（考点）

4.气虚血瘀证（考点）

证候：胸痛隐隐，时轻时重，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，伴有齿痕，苔薄白，脉缓弱或结、代。

治法：益气活血，通脉止痛。

方药：补阳还五汤加减。

5.气阴两虚证（考点）

证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕目眩，心烦多梦，或手足心热，舌红少津，脉细弱或结、代。

治法：益气养阴，活血通络。（考点）

方药：生脉散合炙甘草汤。

6.心肾阴虚证

证候：胸闷痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细数。

治法：滋阴益肾，养心安神。（考点）

方药：左归丸加减。

7.心肾阳虚证

证候：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢水肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

治法：益气壮阳，温络止痛。（考点）

方药：参附汤合右归丸加减。（考点）

例题解析

冠心病心绞痛气阴两虚证的治法是

A.益气温阳，宁心安神

B.益气养阴，活血通络

C.养心壮胆，安神定悸

D.养心滋肾，宁神复脉

E.益气补血，宁心定悸

“正确答案”B

“答案解析”气阴两虚证的治法是益气养阴，活血通络。

心绞痛的疼痛典型部位，在

A.心尖区

B.心前区

C.胸骨体下段之胸骨后

D.胸骨体上中段之胸骨后

E.心窝部

“正确答案”D

“答案解析”疼痛典型部位在胸骨体上中段之胸骨后。

心绞痛发作时，首选的速效药物是

A.普奈洛尔（心得安）

B.硝苯地平（心痛定）

C.硝酸异山梨醇（消心痛）

D.硝酸甘油

E.阿司匹林

“正确答案”D

“答案解析”首选的速效药物是硝酸甘油。

治疗冠心病心绞痛气阴两虚证，可采用的是

A.血府逐瘀汤与硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂

B.补阳还五汤与硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、利尿剂

C.枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤与硝酸酯制剂、ACEI剂、钙离子拮抗剂

D.生脉散合炙甘草汤与硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂

E.当归四逆汤合苏合香丸与利尿剂、硝酸酯制剂、β受体阻滞剂

“正确答案”D

“答案解析”气阴两虚证可采用的是生脉散合炙甘草汤与硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。

患者，男，70岁。患冠心病多年，胸痛绵绵，心悸少寐，气短乏力，五心烦热，汗多口干，眩晕耳鸣，两颧微红，舌红少苔，脉细数无力。治疗应首选

A.生脉散

B.知柏地黄丸

C.保元汤

D.血府逐瘀汤

E.瓜蒌薤白半夏汤

“正确答案”A

“答案解析”辨证为气阴两虚证，答案选生脉散。

患者，男，54岁。常于安静时突发胸骨后疼痛，每次约半小时，含硝酸甘油片不能缓解。心电图示有关导联ST段抬高。诊断为心绞痛，其类型是

A.稳定型

B.变异型

C.卧位型

D.中间型

E.恶化型

“正确答案”B

“答案解析”心电图示有关导联ST段抬高提示为变异型心绞痛。

患者，女，62岁。既往有糖尿病和冠心病。平时有劳累时胸痛发作，近日安静时亦有胸痛发作，胸痛较剧，痛有定处，入夜加重，舌紫暗，有瘀斑，脉涩。心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，心肌酶谱正常。应首先考虑的方剂是

A.补阳还五汤

B.瓜蒌薤白桂枝汤合涤痰汤

C.枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤

D.血府逐瘀汤

E.参附汤合右归丸

“正确答案”D

“答案解析”辨证为心血瘀阻证，选血府逐瘀汤。

患者，女，62岁。有冠心病心绞痛史1年。今上午情绪激动后胸痛再次发作。查体：血压160/70mmHg，心率1OO/min.心电图示窦性心动过速、房性早搏、ST段水平型下降0.1mV.为迅速缓解症状应首先考虑的治疗是

A.消心痛含服

B.普鲁帕酮静注

C.利多卡因静注

D.硝酸甘油含服

E.阿司匹林口服

“正确答案”D

“答案解析”心绞痛发作首选硝酸甘油含服。