民   族

所学专业

医学学历

取得学历

年   月

有效身份证件号码

报考类别

试用机构

名称

牡丹江医学院附属红旗医院

地址

牡丹江市爱民区通乡路5号

邮编

157011

登记号

黑卫医证非字直第0057号

法定代表人

于建渤

试用起止

时   间

（2020）年（2）月至（ 2021）年（2）月

主要试用

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带 教 老 师

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

试用机构

考核意见

合格 （  √   ）    不合格（       ）

单位法人代表/法定代表人签字：单位公章

2020年 1月 28 日

注：

1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。