病例摘要

林某，男，68岁，已婚，退休教师，2016年12月7日初诊。

患者10年前开始反复出现咳嗽咯痰，每年发作2-3次，近日受凉后咳嗽加重，伴心悸气急，双下肢浮肿，尿少，口唇发绀。现症：咳嗽痰多，色白黏稠，短气喘息，稍劳即甚，脘痞纳呆，倦怠乏力。

查体：T：36℃，P：100次分，R：32次分，BP：90/60mmHg。咽部充血，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿啰音，剑突下可见心尖搏动，心率100次分，率齐，腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，轻度触痛，双下肢凹陷性水肿，舌苔偏淡，苔浊腻，脉滑。

辅助检查：血常规：白细胞11×109/L，中性粒细胞80%。胸部X线片：双肺野透亮度增加，纹理紊乱，增粗。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

胡某，男，73岁，已婚，退休。2016年2月23日初诊。

患者近20年来常在受凉及寒冷季节出现咳嗽咯痰，近5年来渐加重，伴活动后胸闷喘促。2天前因“上呼吸道感染”出现喘促胸闷症状加重。现症：神志恍惚，谵语，烦躁不安，撮空理线，肢体抽动，喘促，咯痰不爽。由家人送来就诊。

查体：T：37.0℃，P：108次分，R：30次分，BP：120/75mmHg。神志恍惚，口唇紫绀，桶状胸，双肺可闻及干、湿啰音，心音遥远，心率108次分，律齐。舌质暗红，苔黄腻，脉细滑数。

辅助检查：血常规：白细胞：11.2×109/L，中性粒细胞：80%。胸部x线片示：两肺纹理增多、紊乱，两肺野透亮度增高。心电图：电轴右偏，重度顺钟向转位，肺型P波。动脉血气分析：Pa0246mmHg，PaC0280mmHg。

题1.试述慢性肺源性心脏病急性加重期的临床表现

『参考答案』

（1）呼吸衰竭。急性呼吸道感染为常见诱因。主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状。

①低氧血症：胸闷、心悸、心率增快和发绀，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。

②二氧化碳潴留：头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡，出现睡眠规律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。

（2）心力衰竭。以右心衰竭为主。心悸、心率增快、呼吸困难及发绀进一步加重，上腹部胀痛、食欲不振、少尿。颈静脉明显怒张，肝肿大伴有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水。在胸骨左缘第四、五肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律及各种心律失常。

题2.试述慢性肺源性心脏病急性加重期的西医治疗要点（5分）

1.控制感染根据痰菌培养及药敏试验结果选择抗生素。（1分）

2.氧疗通畅呼吸道，鼻导管吸氧或面罩给氧，以纠正缺氧和二氧化碳潴留。（1分）

3.控制心力衰竭可使用利尿药、正性肌力药或血管扩张药等。（1分）

4.控制心律失常。（1分）

5.抗凝治疗。（0.5分）

6.其他并发症治疗。（0.5分）