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张钰琪 08月15日 16:00-18:00
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考点精讲:血脂异常
血脂异常通常指血清中胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低。血脂必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在,才能在血液循环中运转,故血脂异常表现为脂蛋白异常血症。临床上常见形体肥胖、肢体沉重、乏力、消化不良甚至眩晕、心慌及胸闷等。
本病可归属于中医学“脂浊”范畴。
临床表现
血脂异常可见于不同年龄、性别的人群,某些家族性血脂异常可发生于婴幼儿。血脂异常的临床表现主要包括:
1.黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底病变
由于脂质局部沉积所引起,其中以黄色瘤较为多见。黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起,颜色可为黄色、橘黄色或棕红色,多成结节、斑块或丘疹形状,质地一般柔软,最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。早发性角膜环可出现于40岁以下,多伴有血脂异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底病变。
2.动脉粥样硬化
脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化,引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。某些家族性血脂异常可见于青春期前发生冠心病,甚至心肌梗死。
实验室检查
无论有无临床表现,血脂异常主要依据患者血脂水平做出诊断。根据《中国成人血脂异常防治指南(2016修订版)》可进行如下检查。
1.血脂
血清TC或TG水平增高。
(1)血清胆固醇TC<5.20mmol/L为合适范围;TC5.2~6.19mmol/L为边缘升高;TC≥6.2mmol/L为升高。
(2)甘油三酯TG≥2.3mmol/L为升高。
2.脂蛋白
LDL-C水平升高,HDL—C水平降低。
(1)低密度脂蛋白-胆固醇 LDL-C3.4~4.09mmol/L为边缘升高;>4.1mmol/L为升高。
(2)高密度脂蛋白-胆固醇 HDL-C<l.0mmol/L为降低。
诊断
1.病史
原发性血脂异常者部分有家族史。继发性血脂异常者常有糖尿病、肾病、肝胆系统疾病史或不良饮食习惯及引起高脂血症的药物应用史。
2.体征
①形体肥胖。
②出现黄斑瘤、腱黄瘤、皮下结节状黄色瘤。
③高脂血症性眼底病变、角膜环。
3.辅助检查
无论有无临床表现,血脂异常主要依据患者血脂水平做出诊断。(具体标准见实验室检查)
西医治疗
(一)治疗原则
临床上对继发性血脂代谢异常的治疗,主要是治疗基础疾病,基础疾病得到控制或治愈,继发的血脂代谢异常,也会得到控制和治愈。
原发性血脂代谢异常的治疗,首先包括饮食控制、增加运动、戒烟限酒等,疗效不明显,可应用药物或其他治疗。根据ASCVD危险程度决定干预措施是防治血脂异常的核心策略。LDL-C升高是导致ASCVD发病的关键因素,将降低LDL-C作为首要干预靶点。他汀类药物能显著降低心血管事件风险,首选他汀类药物用于调脂达标。
(二)生活方式干预
1.饮食治疗。
2.增加运动。
(三)药物治疗
1.常用药物①HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类):指南推荐中等强度的他汀作为我国血脂异常人群常用药物。阿托伐他汀;瑞舒伐他汀;洛伐他汀;辛伐他汀。②胆酸隔置剂:考来烯胺。③贝特类:非诺贝特。④烟酸类:烟酸;阿昔莫司。⑤普罗布考。⑥肠道胆固醇吸收抑制剂:依折麦布。
中医辨证论治
1.胃热滞脾证
证候:多食,消谷善饥,形体壮实,脘腹胀满,面色红润,心烦头晕,口干口苦,胃脘灼痛、嘈杂,得食则缓,舌红,苔黄腻,脉弦滑。
治法:清胃泄热。
方药:保和丸合小承气汤加减。
2.气滞血瘀证
证候:胸部憋气或胸部刺痛,固定不移,动则尤甚,舌质紫暗,或有瘀斑,舌苔薄白,脉弦。
治法:活血祛瘀,行气止痛。
方药:血府逐瘀汤合失笑散加减。
3.痰浊中阻证
证候:形体肥胖,肢体困重,食少纳呆,腹胀纳呆,胸腹满闷,头晕神疲,大便溏薄,舌体胖,边有齿痕,苔白腻,脉滑。
治法:健脾化痰降浊。
方药:导痰汤加减。
4.肝肾阴虚证
证候:头目胀痛,视物昏眩,耳鸣健忘,口苦咽干,五心烦热,腰膝酸软,颧红盗汗,舌红,苔少,脉细数。
治法:滋养肝肾。
方药:杞菊地黄汤加减。
5.脾肾阳虚证
证候:畏寒肢冷,腰膝腿软,面色淡白,大便溏薄,腹胀纳呆,耳鸣眼花,腹胀不舒,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。
治法:温补脾肾。
方药:附子理中汤加减。
6.肝郁脾虚证
证候:精神抑郁或心烦易怒,肢体倦怠乏力,口干口苦,胸胁闷痛,脘腹账满吐酸,纳食不香,月经不调,舌红,苔白,脉弦细。
治法:疏肝解郁,健脾和胃。
方药:逍遥散加减。
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