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急性肾小球肾炎

西医发病机理

病因

最常见的是A组乙型溶血性链球菌的某些致肾炎菌株，细菌型随感染部位而不同：咽部感染多为12型；皮肤感染多为49型。葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌等其他细菌也可致病。

发病机制

细菌感染多数通过抗原-抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变。

病理

APSGN典型的病理表现是弥漫性、渗出性和增生性肾小球炎症。

中医病因病机

感受风寒，或风热客于肺卫，阻于肌表，导致肺气失宣，肃降无权，水液不能下达，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿，称之为“风水”。

疮毒疖肿侵袭皮肤，邪毒湿热郁遏肌表，内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运，水无所主，流溢肌肤，发为水肿。又湿热下注，灼伤膀胱血络而产生尿血。

在疾病发展过程中，若水湿泛滥、热毒炽盛，正气受损，正不胜邪，可出现一系列危重变证：

（1）邪陷心肝

（2）水凌心肺

（3）水毒内闭

临床表现

前驱感染 发病前1——3周有上呼吸道或皮肤等前驱感染。

典型表现 起病时可有低热、疲倦乏力、食欲不振等，肾炎症状主要表现为水肿、血尿和高血压。

（1）浮肿、少尿 浮肿为早期最常见的症状，自颜面眼睑开始，1——2日渐及全身，呈非凹陷性。

（2）血尿 几乎所有病例都有镜下血尿，约30%——50%的病例有肉眼血尿。

（3）高血压 病程早期约30%——70%的患儿有高血压。

严重表现

（1）严重的循环充血 由于水钠潴留，血容量增加而出现循环充血。表现为呼吸急促、肺部闻及湿啰音，严重者可出现呼吸困难、胸闷及频咳，两肺满布湿啰音，甚至出现心界扩大、肝大及压痛，水肿加剧。

（2）高血压脑病 由于血压骤升，脑血管痉挛，导致脑组织缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。常见于病程早期，血压在150——160/100——110mmHg以上，并有剧烈头痛、恶心呕吐、视力障碍、惊厥、昏迷等临床表现。

（3）急性肾功能衰竭 病初由于尿量减少可表现暂时血尿素氮增高，不同程度的高钾血症及代谢性酸中毒，一般持续3——5日或1周以上，随尿量增加而好转。少数严重病例可持续数周不恢复，预后较差。

非典型表现

诊断要点与鉴别诊断

诊断要点

根据急性起病，1——3周前有链球菌感染史（上呼吸道或皮肤感染），典型表现为浮肿，高血压和血尿，不同程度蛋白尿，急性期血清ASO滴度升高，总补体及C3暂时性下降，可临床诊断为急性肾炎。

西医治疗原则

1.防治感染

有链球菌感染灶者应用青霉素10——14天，以彻底清除体内病灶中残余细菌，减轻抗原抗体反应。

2.利尿

水肿、尿少、高血压时可口服氢氯噻嗪，每日1——2mg/kg，分2次口服；明显循环充血患者可用呋塞米，每次1mg/kg静脉注射，每日1——2次。

3.降压

凡经休息、限水、限盐、利尿而血压仍高者，或血压迅速升高至140/90mmHg，且有明显自觉症状时，应给予降压。

严重病例的西医处理原则

1.严重循环充血 严格卧床休息，限制水钠摄入量，使用强利尿剂（如呋塞米或利尿酸静脉注射）。

2.高血压脑病 选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，对伴肺水肿者尤宜，起效快，但维持时间短，停用后5分钟作用消失，须维持静滴。

3.急性肾功能不全 是急性肾炎的主要死亡原因。治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小时入液量，供给足够热量，防止并发症，促进肾功能的恢复。

中医辨证论治

（一）急性期

1.常证

风水相搏

证候：水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷随手而起，尿少色赤，微恶风寒或伴发热，咽红咽痛，骨节酸痛，鼻塞咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮。

治法：疏风宣肺，利水消肿。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。

湿热内侵

证候：浮肿或轻或重，小便黄赤而少，甚者尿血，烦热口渴，头身困重，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，凉血止血。

方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减。

2.变证

邪陷心肝

证候：肢体面部浮肿，头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐、昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。

治法：平肝泻火，清心利水。

方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。

水凌心肺

证候：全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。

治法：泻肺逐水，温阳扶正。

方药：己椒苈黄丸合参附汤加减。

水毒内闭

证候：全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。

治法：通腑泄浊，解毒利尿。

方药：温胆汤合附子泻心汤加减。

（二）恢复期

阴虚邪恋

证候：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数。

治法：滋阴补肾，兼清余热。

方药：知柏地黄丸合二至丸加减。

气虚邪恋

证候：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。

治法：健脾益气，兼化湿浊。

方药：参苓白术散加减。

经典习题解析

患儿，11岁，浮肿6d。症见眼睑浮肿，小便短赤，下肢疮毒。查体：血压正常，舌红苔薄黄，脉滑数。实验室检查：镜下血尿，血清补体C3明显下降。诊断为急性肾炎，其证型是

A.风水相搏

B.湿热内侵

C.变证水气上凌心肺

D.变证邪陷厥阴

E.变证水毒内闭

『正确答案』B

『答案解析』根据症状“浮肿，疮毒，苔黄，脉滑数”，可以判断是湿热内侵证。

患儿，女，10岁。西医确诊为急性肾小球肾炎。症见眼睑先肿，继而四肢，皮肤光亮，指压不显，小便短黄，镜下血尿，体温38℃，兼有咳嗽，苔薄白，脉浮。其证型是

A.水凌心肺

B.邪陷心肝

C.风水相搏

D.湿热内侵

E.肺脾气虚

『正确答案』C

『答案解析』根据症状“眼睑先肿，发热，咳嗽，苔薄白，脉浮”，可以判断是风水相搏证。

患儿，男，8岁。西医确诊为急性肾小球肾炎，病程第10日，症见全身浮肿，尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，口中气秽，苔腻，脉滑数。其证型是

A.风水相搏

B.湿热内侵

C.水凌心肺

D.水毒内闭

E.邪陷心肝

『正确答案』D

『答案解析』根据症状“全身浮肿，尿闭，”可以判断是水毒内闭证。

肾病综合征

主要临床特点和分型

肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增高，导致大量血浆蛋白自尿中丢失的临床综合征，具有以下四大特点：大量蛋白尿，低蛋白血症，高胆固醇血症（高脂血症）和不同程度的水肿。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型：90%以上患儿属原发性；继发性患者多见于过敏性紫癜、乙型肝炎病毒相关肾炎和系统性红斑狼疮等疾病；先天性患者在我国较少见。

诊断与鉴别诊断

1.诊断要点 大量蛋白尿（尿蛋白+++——++++，1周内3次测定24小时尿蛋白定量≥50mg/kg）；血浆白蛋白低于30g/L；血浆胆固醇高于5.7mmol/L；不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。

2.鉴别诊断 临床可分为两型，符合上述标准诊断为单纯性肾病；在符合单纯性肾病基础上凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎性肾病：

①2周内分别3次以上离心尿检查红细胞≥10个/HP，并证实为肾小球源性血尿者。

②反复或持续高血压（学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前儿童≥120/80mmHg）并除外使用糖皮质激素等原因所致。

③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。

④持续低补体血症。

常见并发症

1.感染

2.电解质紊乱和低血容量

3.血栓形成

4.肾小管功能障碍

5.急性肾衰竭

6.肾上腺危象

7.生长迟缓

肾上腺皮质激素治疗方案

肾上腺皮质激素治疗目前为肾病综合征治疗首选药。

中医辨证论治

（一）本证

肺脾气虚

证候：全身浮肿，面目为著，尿量减少，面白身重，气短乏力，纳呆便溏，自汗出，易感冒，或有上气喘息，咳嗽，舌淡胖，脉虚弱。

治法：益气健脾，宣肺利水。

方药：防己黄芪汤合五苓散加减。

脾肾阳虚

证候：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，面白无华，畏寒肢冷，神疲蜷卧，小便短少不利，可伴有胸水、腹水，纳少便溏，恶心呕吐，舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。

治法：温肾健脾，化气行水。

方药：偏肾阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减；偏脾阳虚，实脾饮加减。

肝肾阴虚

证候：浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰，口干咽燥，手足心热或有面色潮红，目睛干涩或视物不清，痤疮，失眠多汗，舌红苔少，脉弦细数。

治法：滋阴补肾，平肝潜阳。

方药：知柏地黄丸加减。

气阴两虚

证候：面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒或有浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热，舌质稍红，舌苔少，脉细弱。

治法：益气养阴，化湿清热。

方药：六味地黄丸加黄芪。

（二）标证

外感风邪

证候：发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛乳蛾肿痛，舌苔薄，脉浮。

治法：外感风寒，辛温宣肺祛风；外感风热，辛凉宣肺祛风。

方药：外感风寒，麻黄汤加减。

外感风热，银翘散加减。

水湿

证候：全身浮肿，肿甚者皮肤光亮，可伴见腹胀水臌，水聚肠间，辘辘有声，或见胸闷气短，心下痞满，甚有喘咳，小便短少，脉沉。

治法：一般从主证治法。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。

方药：防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减。

湿热

证候：皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等，或口黏口苦、口干不欲饮、脘闷纳差等，或小便频数不爽、量少、有灼热或刺痛感、色黄赤浑浊、小腹坠胀不适，或有腰痛、恶寒发热、口苦便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：上焦湿热，清热解毒；中焦湿热，清热解毒，化浊利湿；下焦湿热，清热利湿。

方药：上焦湿热，五味消毒饮加减。中焦湿热，甘露消毒丹加减。下焦湿热，八正散加减。

血瘀

证候：面色紫暗或晦暗，眼睑下青暗，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下癥瘕积聚，唇舌紫暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩等。

治法：活血化瘀。

方药：桃红四物汤加减。

湿浊

证候：纳呆，恶心呕吐，身重困倦或精神萎靡，水肿加重，舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。

治法：利湿降浊。

方药：温胆汤加减。

经典习题解析

患儿，4岁。反复浮肿5个月，面色萎黄，神疲乏力，肢体浮肿，晚间腹胀，纳少便溏。查体：全身浮肿呈凹陷性，舌淡苔白滑，脉沉缓。实验室检查：尿蛋白明显增高，血浆蛋白降低，血清胆固醇5.97mmol/L。诊断为肾病综合征，其证型是

A.风水相搏　　B.湿热内侵

C.脾虚湿困　　D.肝肾阴虚

E.脾肾阳虚

『正确答案』C

『答案解析』患者为肾病综合征，根据腹胀便溏、苔白滑判断为脾虚湿困，大纲已无这个证型，了解此题解题思路即可。

A.大量蛋白尿，低白蛋白血症，高胆固醇血症，明显浮肿

B.血尿，水肿，高血压，程度不等的肾功能损害

C.血尿，低白蛋白血症

D.高血压，大量蛋白尿

E.高血压，低白蛋白血症

1.急性肾炎的临床特征是

『正确答案』B

『答案解析』急性肾炎的临床特征是血尿，水肿，高血压，程度不等的肾功能损害。

2.肾病综合征的临床特征是

『正确答案』A

『答案解析』肾病综合征的临床特征是三高一低。

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