关于中西医结合执业医师考试中的“中西医集合内科学”考点，相信大家都想了解，为帮助大家备考，医学教育网专业师资“姜逸”老师带大家一起学习！内容如下：

心力衰竭、急性左心衰

心力衰竭

基本病因和诱因

（一）基本病因

1.原发性心肌损害

（1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见原因之一。

（2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最常见。

（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见医学|教育网。

2.心脏负荷过重

（1）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。

（2）容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如室间隔缺损、动脉导管未闭等。

（二）诱因

有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见诱发心力衰竭的原因有：

①感染：

呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊。

②心律失常。

③过度劳累与情绪激动。

临床分型

1.根据心力衰竭发生的缓急：分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

2.根据心力衰竭的主要部位：分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

3.根据心室舒缩功能障碍不同：分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。

4.根据心排血量的量：医学|教育网分为低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭。

心力衰竭分期及心功能分级

NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。医学|教育网这一分级方案于1928年由美国纽约心脏病学会（NYHA）提出。

Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

急性心力衰竭

急性心力衰竭（AHF）指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低，医学|教育网或心室负荷急性加重而导致心排量显著、急剧降低，体循环、肺循环压力突然增高，导致组织灌注不足和/或急性体、肺循环淤血的临床综合征。

临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。

急性左心衰竭引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。

急性右心衰竭即急性肺源性心脏病，医学|教育网引起以体循环淤血为主要表现的临床综合征。

本病属中医学“喘脱”、“心水”、“水肿”、“亡阳”、“厥脱”等范畴。

3.心源性休克

（1）持续低血压：收缩压降至90mmHg以下，或高血压患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上。

（2）组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹。②心动过速（HR＞110次/分）。③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿。④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感医学|教育网；收缩压＜70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

（3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s·m2（≤2.2L/min·m2）。

（4）低氧血症和代谢性酸中毒

诊断

急性心衰诊断

1.急性左心衰竭：常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNP（脑利钠肽）作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。

2.急性右心衰竭：医学|教育网主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可做出诊断。

急性左心衰分级

急性左心衰竭严重程度分级

分级方法有以下几种，Killip法适用于基础病因为AMI（急性心梗）的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者医学|教育网。

记忆：有急性心梗的就要快（K）抢救，为Killip。

1.Killip法 ①Ⅰ级：无心衰；②Ⅱ级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血；③Ⅲ级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）；④IV级：心源性休克，低血压（收缩压90mmHg），紫绀，出汗，少尿。

2.Forrester法 可用于心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，医学|教育网其分级依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。

急性心衰诊断和评估要点（中华医学会心血管分会：急性心力衰竭诊断和治疗指南，2010）

1.应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查做出急性心衰的诊断。

2.常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。

3.BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物医学|教育网，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。

4.急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。

5.急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺梗死医学|教育网。临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以做出诊断。

西医治疗

（一）治疗原则和治疗目标

1.治疗原则：降低左房压和（或）左室充盈压；增加左室心搏量；减少循环血量；减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。

2.治疗目标

（1）控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：控制高血压、控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的心律失常；改善心肌缺血；有效控制血糖水平，并防止低血糖；纠正严重贫血。

（2）缓解各种严重症状：低氧血症和呼吸困难（不同方式吸氧）；胸痛和焦虑（吗啡）；呼吸道痉挛医学|教育网（支气管解痉药物）；淤血症状（利尿剂）。

（3）稳定血流动力学状态：维持收缩压90mmHg，纠正和防止低血压，选择血管扩张药物控制血压过高。

（4）纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。

（5）保护重要脏器如肺、肾、医学|教育网肝和大脑，防止功能损害。

（6）降低死亡危险，改善近期和远期预后。

（二）急性左心衰竭的一般处理

1.体位 静息时明显呼吸困难者应端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。

2.四肢交换加压 以降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。

3.吸氧 应尽早采用，低氧流量（1——2L/min）开始。

4.做好救治的准备工作 至少开放2根静脉通道，并保持通畅。

5.饮食 进易消化食物，少量多餐。

6.出入量管理 肺淤血医学|教育网、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。

（三）急性左心衰竭的药物治疗

1.镇静剂：主要应用吗啡。2.5——5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌内注射。

2.支气管解痉剂：一般应用氨茶碱静脉推注。

3.利尿剂：作用于肾小管亨利襻的利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）静脉应用应列为首选医学|教育网。

4.血管扩张药物：主要有硝酸酯类、硝普钠、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。

5.正性肌力药物：①洋地黄类；②多巴胺；③多巴酚丁胺。

（四）急性心衰处理要点（中华医学会心血管分会：急性心力衰竭诊断和治疗指南，2010）

1.确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗医学|教育网，继以进一步治疗。

2.初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花苷C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。

3.初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗医学|教育网，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和收缩血管药。

4.病情严重或有血压持续降低（＜90mmHg）甚至心源性休克者，医学|教育网应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。

5.BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后较好。

6.要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因医学|教育网。

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