中西医内科学：缓慢性心律失常——2022年中西医执业医师必背考点速记

2022-05-06 13:47 医学教育网

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缓慢性心律失常是指有效心搏每分钟低于60次的各种心律失常。常见有窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。其发生多与迷走神经张力过高、心肌病变、某些药物影响、高血钾等有关。缓慢性心律失常主要表现为心悸、疲劳虚弱、体力活动后气短胸闷等，严重者可引起昏厥、抽搐，甚至危及生命。

本病归属于中医学“心悸”、“眩晕”、“胸痹”、“厥证”等范畴。

临床表现

1.窦性心动过缓：如心率不低于50次/分，一般无症状；心室率＜50次/分，患者可出现头晕、乏力。窦房传导阻滞或房室传导阻滞时，部分患者可出现心悸、停搏感，严重者可出现胸闷、胸痛；阻滞次数多、间歇长者，可有黑矇、晕厥等严重症状。

2.房室传导阻滞

Ⅰ度房室传导阻滞病人多无自觉症状；Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞偶可出现心悸、乏力；Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，如被阻滞的心房波所占比例较大时，特别是高度房室阻滞时，可出现头晕、乏力、胸闷、气短、晕厥及心功能下降等症状。Ⅲ度房室传导阻滞的症状较明显，希氏束分叉以上部位的Ⅲ度房室传导阻滞由于逸搏点位置高，逸搏频率较快，而且心室除极顺序也正常，病人可出现乏力、活动时头晕等症状，但多不发生晕厥；发生于希氏束分叉以下的低位的Ⅲ度房室传导阻滞，病人可出现晕厥，甚至猝死。

3.病窦综合征：早期可无症状或间歇出现症状，临床表现不典型，诊断困难；当窦性心动过缓比较严重，或有窦性停搏时，则病人可有眩晕、乏力等症状，严重者发生晕厥、猝死。心脏听诊及心电图检查，发现心律的变化很大，出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤，上述心律可交替出现，形成心动过缓-心动过速综合征。

心电图诊断

1.窦性心动过缓①窦性心律；②心率小于60次/分；③常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。

2.房室传导阻滞

（1）Ⅰ度房室传导阻滞：①窦性P波，每个P波后都有相应的QRS波群；②P-R间期延长至0.20秒以上(老人P-R间期＞0.22秒) 。

（2）Ⅱ度房室传导阻滞：①Ⅱ度Ⅰ型：P-R期逐渐延长；R-R间隔相应地逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。②Ⅱ度Ⅱ型：P-R间期固定（正常或延长）；P波突然不能下传而QRS波脱漏。

（3）Ⅲ度房室传导阻滞：①窦性P波，P-P间隔一般规则； P波与QRS波群无固定关系。②心房速率快于心室率。③出现交界性逸搏心率或室性逸搏心率。

3.病态窦房结综合征

①持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓，心率＜50次/分，且不易用阿托品等药物纠正。

②发作时可见窦房阻滞或窦性停搏。

③心动过缓与心动过速交替出现，又称慢-快综合征。心动过速可以是阵发性室上速、阵发性房颤与房扑。

中医辨证论治

1.心阳不足证

证候：心悸气短、动则加剧，汗出倦怠，或突然晕倒，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细而迟。

治法：温补心阳，通脉定悸。

方药：人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

2.心肾阳虚证

证候：心悸气短，动则加剧，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，下肢浮肿，舌质淡胖，脉沉迟。

治法：温补心肾，温阳利水。

方药：参附汤合真武汤加减。

3.气阴两虚证

证候：心悸气短，乏力，失眠多梦，自汗盗汗，五心烦热，舌质淡红少津，脉虚弱或结、代。

治法：益气养阴，养心通脉。

方药：炙甘草汤加减。

4.痰浊阻滞证

证候：心悸气短，心胸痞闷胀满，痰多，食少腹胀，或有恶心，舌苔白腻或滑腻，脉弦滑。

治法：理气化痰，宁心通脉。

方药：涤痰汤加减。

5.心脉痹阻证

证候：心悸，胸闷憋气，心痛时作，舌质暗或瘀点、瘀斑，脉结、代或虚。

治法：活血化瘀，理气通络。

方药：血府逐瘀汤加减。