鼻部肿瘤手术进路-肿瘤外科主治医师辅导：

鼻腔、鼻窦乳头状瘤的症状是鼻塞，鼻内新生物表面呈乳头状。但有一种叫做“内翻性乳头状瘤”，因为乳头向粘膜深层生长，表面较光滑，容易与鼻息肉相混，需要作病理切片鉴别医|学教|育网整理。乳头状瘤切除后易复发，且有癌变可能，需引起重视。血管瘤则以反复鼻出血为主要表现，有时出血量较多。恶性肿瘤多见于40岁以上的人，年轻人也有发生。鼻腔、鼻窦的解剖位置较隐蔽，又都近眼眶和颅底，早期发现比较困难，早期症状主要是单侧性比较长期的鼻涕带血。随着癌肿的长大，出现逐渐加重的鼻塞；当癌肿有坏死或继发感染时，鼻涕就带一种特殊的腥臭味。

手术进路及术式的选择主要依据病变性质、病变侵犯部位及范围而定。

（一）术式选择原则：

⒈术式能保证术者在直视下白上而下、从外至内，由浅及深地逐步或一次性完整切除肿瘤。

⒉术中尽量避免损伤硬脑膜、脑组织、工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ等脑神经、动脉及静脉血管。如损伤不可避免，应尽量使损伤减少至最低限度，术式亦应满足在同一术野中对各结构创伤的修复。

⒊能有效地控制术中可能发生的动脉、静脉出血。

⒋有利于对组织损伤的修复和整形。

（二）主要进路术式：

⒈鼻侧切开术是切除鼻腔、上颌窦内侧及筛窦肿瘤的理想进路，也可扩大处理后组筛窦、额窦及蝶窦的病变，对鼻腔及上颌窦广泛受累的软组织也可做选择性切除。此术式的优点是视野宽大，有利于肿瘤的根治性切除，缺点是面部遗留瘢痕。

⒉面正中掀翻术该术式能充分暴露双侧上颌前壁及鼻腔结构，能很好的接近鼻腔、鼻中隔、上颌窦、筛窦、蝶窦、鼻咽及斜坡等解剖部位，切除该区肿瘤后，面部不遗留瘢痕。

⒊鼻内镜手术多数人认为对于局限于鼻腔的或鼻腔蝶窦、筛窦和局限的上颌窦病变，可采用鼻内镜手术，更广泛的病变应采用其他术式或鼻内镜与其他术式相结合。该术式的优点是可以准确确定肿瘤部位，保留正常的粘膜和骨结构，避免面部瘢痕，缺点是不利于止血，且为单手操作。

⒋颅一面联合进路肿瘤切除术该术式适用于切除破坏前颅底骨质，侵犯硬脑膜或侵犯脑组织的肿瘤，可一次切除颅内和颅外的肿瘤。根据肿瘤的范围可以先行颅前窝额骨瓣开颅术切除肿瘤侵及的硬脑膜及颅脑组织，再行扩大的鼻侧切开术，切除鼻腔和鼻窦的肿瘤，同时可修补切除或破损的硬脑膜和颅底缺损处。包括三种常见进路：额上进路、额窦内板进路、经眶上缘进路。

⑴额上部进路颅一面联合切除术：采用鼻腔、鼻窦手术进路加额上发际内切口。术中开颅，制作额骨瓣，直视下暴露前颅底，并确定颅内病变的侵犯范围，在安全界限整块切除肿瘤，减少病变残留及颅内血管、神经的损伤医|学教|育网整理。鼻及颌面区肿瘤，应根据局部病变的范围确定切除区域，必要时还可切除受累的硬脑膜，并进行一期修补。颅底骨质缺损较大时，亦可一期修复。手术对脑组织牵拉、干扰较大，术后应按颅内手术要求，注意颅压变化，预防脑水肿，及时给予脱水剂；

术前、术中、术后应用足量抗生素。

⑵额窦内板进路颅一面联合切除术：常规鼻侧切开术的切口上端上延经额部人发际，做患侧额组织瓣，打开额窦内板，直视下暴露前颅底，整块切除病变，手术对脑组织干扰较轻。但颅底受侵范围广的病例及额窦发育差或未发育者不宜应用此术式。

⑶眶上缘进路颅一面联合切除术：额部发际内作额部皮瓣，将皮瓣向前反折至眶上缘，分离眶骨膜进入眶内，分别作额骨及眶顶部二块骨瓣，进入前颅底。此进路优点是：暴露颅底病变较好，脑组织牵引少，对筛窦、蝶窦、上颌窦及眶后上部暴露极佳，由于骨瓣包括眶上缘和部分眶顶，不需再作鼻侧切开，美容效果好。但眶上神经和动脉可能受损为其不足之处。