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事   项

军队医师换领地方《医师资格证书》

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说   明

□  军队医师换领地方《医师资格证书》 □其他提交材料请在 “□”中划勾            

提

交

材

料

目

录

及

真

实

性

保

证

□《军队医师换领地方<医师资格证书>申请表》1份；

□军队医师换领地方《医师资格证书》《行政许可申请表》1份；

□申请人身份证原件及复印件1份；

□由大军区级单位联（后）勤机关卫生部门出具的换领《医师资格证书》介绍信；

□解放军总后勤部卫生部出具的有关其合法执业资格的证明材料

转业（含自主择业）、复员或退休移交地方人民政府安置证明；

□原持有的军队《医师资格证书》和复印件1份；

□转业（含自主择业）、复员或退休移交地方人民政府安置证明；

□近期小二寸正面白底免冠彩色照片4张；

□申请人如委托代理人提出行政许可申请应填写授权委托书及委托人、受委托人身份证复印件1份。

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人：（签字）                   年    月    日

联 系 人

共收材料   份，接收日期：   年 月 日

接收人签字：

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