管理缺失

工作流程和环境的缺陷，如环境嘈杂、未执行双人核对制度

培训缺失，医务人员对药物的使用、注意事项、禁忌证不了解

医务人员进行的患者用药教育不全面

认知障碍

医生误诊误治（非主观意愿）

老年人、痴呆、精神病等特殊患者发生用药错误

操作失误（行为因素）

沟通失误：字迹潦草、药名读音相似、剂量或单位错误、缩写引起误解

剂量计算错误，儿童用药中较为严重

药物的服用时间、途径或剂型错误

其他因素

产品缺陷：标签表示不当或包装分辨率低等方面

患者因经济拮据而自行换药或停药