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11月1日 19:30-21:00 俞庆东
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本文根据医学教育学员更上《中诊精要》浓缩而成。
问诊含义与方法
1含义 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的、有步骤地询问,了解疾病 的发生、发展、诊治经过、现在症状和其它与疾病有关的情况,以诊察 疾病的方法。
2方法。
1)确定主诉,围绕主诉进行有目的、有步骤的询问。
2)边问边辨,问辨结合。
3)遵循整体观念,不仅要掌握病变局部的情况,也要注重整体病情变化及其它相关资料。
二、问诊的内容
1一般情况:包括姓名、性别、年龄、职业、婚否、民族、籍贯、工作单位、现住址等。
临床意义:
1)便于与病人或家属进行联系和随访。
2)可使医生获得与疾病有关的资料,为某些地方病、职业病、传染病、妇科病、男性病、儿科病及老年病的诊断治疗提供一定依据。 2主诉:即病人就诊时陈述的最感痛苦的症状、体征及其持续时间。
临床意义:主诉往往是疾病的主要矛盾所在,可为初步估计疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急等提供重要线索。
3注意事项:
(1)主诉是病人最痛苦的症状或体征,就诊时往往最先叙述,但只能确定为一两个症状,不能超过三个。
(2)要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间、治疗经过等询问清楚,不能笼统、含糊。
(3)不能把病名列为主诉。
4现病史:指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生、发展演变过程以及诊疗的经过和病人现在的症状表现。
5发病惰况: 包括发病时间的新久,发病原因或诱因,最初的症状及其性质、部位,当时曾作何处理等。
6病变过程: 指从发病后至就诊时病情变化的主要情况。一般按发病时间先后顺序进行询问。
7诊治经过:指 此次就诊前曾作过的诊断和治疗情况。
8现在症状:指患者就诊时所感觉到的痛苦与不适,以及与疾病相关的全身情况。
9既往史:又称过去病史,指病人患病以前的身体健康状况以及过去曾患其它疾病的情况。
10个人生活史:
生活经历:主要询问病人的出生地、居住地及经历地等,以排除某些地方病和传染病。
饮食起居:了解饮食嗜好,生活起居等情况,对分析判断病因病性有一定意义。
精神情志:了解病人的性格特征,当前精神情志状况及其与疾病的关系等,既有助于疾病的诊断,又可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病,在药物治疗的同时,辅以思想 开导等心理疗法。
14婚姻生育:询问成年男女患者是否结婚,结婚年龄及生育情况等,对诊断妇科病和男性病有重要意义。
15家族史:指询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女及接触密切的人等的健康和患病情况。必要时注意询问直系亲属的死亡原因及时间。帮助诊断某些遗传性和传染性疾病。
三、问现在症
内容包括询问主症的特征、伴随症状、以及全身其他情况等。
1问寒热:是指询问病人有无怕冷或发热的感觉、是否同时出现、出现的 时间、持续的长短、轻重及其伴随症状等。可辨别病邪性质和 机体阴阳盛衰。
恶寒发热:指病人自觉恶寒,同时伴有体温升高。主外感表证。
恶寒重发热轻:即患者感觉恶寒明显,并有轻微发热,主风 寒表证。
发热重恶寒轻:即患者感觉发热较重,同时又感轻微怕冷, 主风热表证。
发热轻而恶风:即患者感觉有轻微发热,并有遇风觉冷,避 之可缓,较恶寒轻,称为恶风。属伤风表证。
但寒不热:指病人只感怕冷而不觉发热的症状。
新病恶寒:凡病人自觉怕冷,加衣被或近火取暖不缓解者, 主外感表证或表里俱寒证。
久病畏寒:病人身寒怕冷,加衣复被,或近火取暖可以缓解 者,主里虚寒证。
但热不寒:指病人但感发热恶热而不觉寒冷者。主里热证。
发热:指病人自觉全身或某一局部发热,有体温升高或体温正常者。
壮热:即病人身发高热(体温 39°C以上)持续不退,不恶寒 反恶热者。主里实热证或气虚发热。
潮热:即按时发热;或按时热甚,如潮汐之有定时。分日哺 潮热;与午后及夜间潮热等。
微热:即轻度发热。其热势较低,一般不超过 38°C,或仅自 觉发热而体温正常者,称为微热。 多见阴虚内热、气 虚清阳被郁而长期微热,甚或高热不退;情志不舒, 气郁化火而时有微热,称为郁热。
寒热往来:指恶寒与发热交替发作,故又称往来寒热。 主半表半 里证。 恶寒发热交替出现,发无定时,伴见口苦、咽干、目眩、胸胁 苦满、不欲饮食、脉弦等,属少阳病。 寒战与高热交替发作,发有定时,每日发作一次,或二、三日 发作一次,并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症,属疟疾病。 寒战:恶寒严重,且伴有身体战栗者,称为寒战。
2.问汗
询问了解病人汗出的异常情况,如有无汗出、出汗的时间、多少、部位 及其主要兼症等,可诊察病邪的性质及人体阴阳盛衰。
1)有汗无汗
表证有汗:多属太阳中风表虚证或表热证。
表证无汗:多属伤寒表实证。
里证有汗:需根据出汗的时间、部位、汗量多少及伴随症状 等情况辨别病证的寒热虚实。内容见“特殊汗出”。
里证无汗:指里证病人当汗出时而不出汗,多属久病、虚证。
2)特殊汗出
自汗:时时汗出,汗出不止,动则更甚者,称为自汗。伴神 疲乏力、畏寒肢冷等症,多属于气虚、阳虚证。
盗汗:睡后汗出,醒则汗止,称为盗汗。伴潮热、颧红、 舌红少津脉细数等症,多属于阴虚内热证。气阴两虚, 常自汗、盗汗并见。
大汗:指出汗量多,津液大泄。属里实热证或亡阴或亡阳。
战汗:指病势沉重之时,先见全身战栗抖动,表情痛苦,几 经挣扎而后汗出者。是邪正剧烈相争的表现,为疾病 展的转折点。 若汗出热退,脉静身凉,是邪去正复、疾病好转; 若汗出而身热不减,甚或烦躁不安,脉来疾急者,为 邪盛正衰、疾病恶化。
3)局部汗出
头汗:指病人仅见头部或头项部汗出较多者,又称但头汗出。 多系上焦热盛或中焦湿热蕴结所致。 若头额冷汗不止,面色苍白,四肢厥冷,脉微欲绝者,为亡阳证。 头汗出见于进食辛辣、热汤、饮酒之时,属生理现象。
半身汗出:指身体一半出汗,另一半无汗,或左侧,或右侧, 或上半身,或下半身。见于中风病、痿证及截瘫 病人。
手足汗:多与脾胃功能密切相关。汗出而微者,一般为生理 现象。
心胸汗:指心胸部容易汗出或汗出过多。多见于各种心虚证。 汗出粘衣,色黄如黄柏汁者,谓之黄汗,多因风湿热邪交蒸之故。
3.问疼痛
询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等,可辨别疾病的虚实寒热。 病机:因实致痛,邪气闭阻, “ 不通则痛 ” ; 因虚致痛,正气不足, “ 不荣而痛 ” 。
1)问疼痛的部位
(1)头痛:指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。 头痛连项者,病属太阳经; 两侧头痛者,病属少阳经; 前额连眉棱骨痛者,属阳明经; 巅顶痛者,属厥阴经; 头痛连齿者属少阴经等。
(2)胸痛:指胸部正中或偏侧疼痛。 胸前 “ 虚里 ” 部位作痛,或痛彻臂内,病位多在心; 胸膺部位作痛,病位多在肺。
(3)胁痛:指胁的一侧或两侧疼痛。多与肝胆病变密切相关。
(4)胃脘痛:脘,指上腹部剑突下,是胃所在部位,故称“胃脘”。 胃脘痛是胃病的特征。
(5)腹痛:问腹痛常与按诊密切配合,查明疼痛的确切部位,判 断病变所属脏腑。 大腹(横膈以下,肚脐以上):包括胃脘部、左上腹和右上腹, 统属脾胃与肝胆; 小腹(脐以下至耻骨毛际以上):属肾、膀胱、大小肠、胞宫; 少腹(小腹两侧):是足厥阴肝经过之处。
(6)背痛:背部中央为脊骨,脊内有髓,督脉行于脊里,脊背两侧 为足太阳膀胱经所过之处,两肩背部又有手三阳经分布。 脊痛不可俯仰者,多因督脉损伤所致; 背痛连及项部,常因风寒之邪客于太阳经输而致; 肩背作痛,多为风湿阻滞,经气不利所引起。
(7)腰痛:指腰脊正中,或腰部两侧疼痛。临床结合按诊,询问病 人腰部两侧有无叩击痛,作为肾病诊断的重要指征。
(8)四肢痛:指四肢部位疼痛,痛在肌肉、关节,或经络、筋脉等。 关节疼痛,屈伸不利,多见于痹证。 四肢肌肉作痛,多因脾胃虚损所致。 若独见足跟或胫膝酸痛者,多属肾虚。
(9)周身疼痛:指头身、腰背、四肢等部均觉疼痛者。 新病周身疼痛,多属实证,以感受风寒湿邪居多; 久病卧床不起而周身作痛,多属虚证。 2)问疼痛的性质
(1)胀痛:指疼痛且有胀的感觉。主气滞。
(2)刺痛:指疼痛如针刺之状。主瘀血。
(3)走窜痛:指痛处游走不定,或走窜攻痛。 肢体关节疼痛而游走不定的,称为游走痛,多见于风湿痹证。 胸胁脘腹疼痛而走窜不定的,称为窜痛,多属脏腑气机阻滞。
(4)固定痛:指痛处固定不移。 胸胁院腹等处固定作痛,多属血瘀。 肢体关节疼痛固定不移,多为寒湿痹证。
(5)冷痛:指疼痛有冷感,遇寒加重,得温痛减。主寒证。
(6)灼痛:指疼痛有灼热感,遇热痛甚,遇冷痛缓。主热证。
(7)绞痛:指疼痛剧烈如刀绞。主实证。多因有形实邪阻闭气机,或 寒邪凝滞气机所致。
(8)隐痛:指疼痛不甚剧烈,尚可忍耐,但绵绵不休者。主虚证。
(9)重痛:指疼痛而有沉重感。主湿证。或肝阳上亢,气血上壅所致。
(10)酸痛:指疼痛而有酸软感。为湿邪致病。腰膝酸痛,多属肾虚。
(11)掣痛:指疼痛而抽掣牵扯其它部位。亦称为引痛、彻痛。多因 经脉失养或阻滞不通所致, 多与心肝病变有关。
(12)空痛:指疼痛而有空虚感。多因气血精髓亏虚,组织器官失其 荣养所致。头脑空痛,多属肾虚;小腹空痛,多属血虚。
问疼痛,还应结合起病的急缓,病程的新久,疼痛的时间、程度等进行辨证。一般新病疼痛,痛势较剧,持续不止,痛而拒按者,多属实证;久病疼痛,痛势较轻,时痛时止,痛而喜按者,多属虚证。
4.问头身胸腹不适
自觉腹部胀满痞塞不舒,如物支撑一种症状。
1)头晕:指患者自觉头脑有晕旋之感,轻者闭目则止,重者感觉自身 或景物旋转,站立不稳,不能张目,甚则晕倒。
2)胸闷:指胸部有痞塞满闷之感,亦称胸痞。多与心、肺病证有关。
3)心悸:指患者经常自觉心慌、心跳、悸动不安,甚至不能自主的症 状。多是心神或心脏病变的反映。 心悸由受惊而致,或心悸易惊,恐惧不安者,称为“惊悸”。 心跳剧烈,上至心胸,下至脐腹者,称为“怔仲”。 惊悸、怔忡均属心悸的范畴。
4)胁胀:指胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。多见于肝胆病变。
5)脘痞:指患者自觉胃脘部胀闷不舒,或称脘胀。多属脾胃病变。
6)腹胀:指患者多见于 脾、胃、肠、肝胆等病变。 若腹胀如鼓,皮色苍黄,腹壁青筋暴盛者,称臌胀。
7)身重:指身体有沉重酸困的感觉。多与痰饮水湿停聚有关。常见于 肺、脾、肾三脏病变。
8)麻木:指患者肌肤感觉减退,甚至消失,亦称不仁。多因气血亏虚, 或肝风内动,或湿痰瘀血阻络所致。
5.问耳目
1)问耳
(1)耳鸣:指患者自觉耳内鸣响,如闻蝉鸣,或如潮声,妨碍听觉。 突发耳鸣,声大如雷,或如潮声,以手按压鸣声不减者,多属实证。 多因肝胆火盛,上扰清窍所致。 渐觉耳鸣,声音细小,如闻蝉鸣,以手按压鸣声减轻或暂止者,多 属虚证。常因肝肾阴虚,肝阳上亢,或由肾虚精亏。
(2)耳聋:指患者有不同程度的听力减退,甚至听觉丧失。 新病耳暴聋者,多属实证。 久病耳渐聋者,多属虚证。 年老耳渐聋者,多是精衰气虚之故,属生理现象。
重听:指听力减退,听音不清,声音重复。 日久渐致重听,虚证居多。常因肾之精气虚衰,耳窍 失荣所致。多见于年老体衰的患者。 耳骤发重听,实证居多。常因痰浊上蒙,或风邪上袭 耳窍所致。
2)问目
目痒:指眼睑、眦内或目珠有痒感,轻者揉拭则止,重者极痒 难忍。多属实证。如两目痒如虫行,畏光流泪,并有灼 热之感,是肝经风火上扰。若两目微痒而势缓者,多 属血虚,目失濡养。
目痛:指单目或双目疼痛。临**实证较多。 目痛难忍,兼面红目赤,口苦,烦躁易怒者,为肝火上炎; 目赤肿痛,羞明眵多者,为风热上攻。 目微赤微痛,时痛时止,并感干涩者,多由阴虚火旺所致。
目眩:指视物旋转动荡,如在舟车之上,或眼前如有蚊蝇飞动 之感,亦称眼花。
目昏:指视物昏暗不明,模糊不清者。
雀盲:指白昼视力正常,每至黄昏视物不清,如雀之盲者。
歧视:指视一物成二物而不清者。或称视歧。 以上三者均为视力减退的病变,其病因、病机基本相同,多由肝肾 亏虚,精血不足,目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。
6.问睡眠
失眠:又称不寐。指患者经常不易入睡,或睡而易醒不能再睡,或 睡而不酣时易惊醒,甚至彻夜不眠的症候,且常并见多梦。 是阳盛阴虚,阳不入阴,神不守舍的病理表现。
机理:
(1)营血亏虚,心神失养,或阻虚火旺,内扰心神。
(2)邪气干扰,如痰热上扰心神或食滞内停等。
常见证型:
心脾两虚:睡后易醒,兼心悸健忘、纳少便溏、乏力倦怠、舌淡 脉虚;
心肾不交:难以入睡,兼心烦多梦、腰膝酸软、潮热盗汗、舌红 少津脉细数;
胆郁痰扰:失眠而时时惊醒,恶梦纷纭,兼见眩晕胸闷、胆怯心 烦、口苦恶心、舌红苔黄腻,脉弦数或滑数; 食滞胃脘:胃脘胀痛、夜卧不安,兼见脘闷嗳气、吞酸呕恶、 舌苔厚腻。
嗜睡:指患者不论昼夜,睡意很浓,经常不自主地入睡,亦称多寐。
机理:痰湿内盛,阳虚阴盛。
常见证型:
心肾阳虚:精神极度疲惫,欲睡而未睡,似睡而非睡者。
痰湿困脾:困倦嗜睡,伴有头目昏沉,胸闷院痞,肢体困重者。
脾胃气虚:饭后嗜睡,兼有神疲倦怠,食少纳呆者。 大病之后,精神疲乏而嗜睡,是正气未复的表现。
热入心包,热性病出现高热昏睡者;或痰瘀蒙蔽心神,中风病人见昏 睡而有鼾声、痰鸣者,不属嗜睡范畴,应属昏迷之类。
7.问饮食口味
口渴与饮水
1)口不渴饮:指患者口不渴,不欲饮,提示津液末伤,多见于 寒证、湿证。或无明显燥热变化的病证。
2)口渴多饮:指病人口渴明显,饮水量多。提示津液损伤,多 见燥证、热证。
口干微渴,兼发热,微恶风寒,咽喉肿痛者,多见于外感温 热病初期。
大渴喜冷饮,兼有面赤,汗出,脉洪数者,多属里热炽盛, 津液大伤,多见于阳明经证。
口渴多饮,小便量多,多食易饥,体渐消瘦者,为消渴病。
3)渴不多饮:指病人虽有口干或口渴的感觉,但饮水不多或 不欲饮水。提示营阴耗损或津液输布障碍。见 于阴虚、湿热、痰饮、瘀血等病证。
渴喜热饮,饮水不多,为痰饮内停,或阳气虚弱,水不上承。
口渴而不多饮,兼身热不扬,头身困重,脘闷,苔黄腻者, 属湿热证。或温病营分证,因邪热蒸腾营阴 上承。
先渴饮而作呕,或饮后即吐,多为饮停于胃的 “ 水逆 ” 证。
先见呕吐而后渴欲饮水者,是津液耗伤,饮水自救之征。 口干,但欲漱水而不欲咽,兼舌有紫色瘀斑者,为内有瘀血。
食欲与食量
(1)食欲减退: 不欲食:指不想进食,或食之无味,食量减少,又称食欲不振。
纳少:指进食量减少,常由不欲食所致。
纳呆:指无饥饿感,可食可不食,甚则恶食。
厌食:厌恶食物,或恶闻食味,称为厌食,或称恶食。 新病食欲减退,是正气抗邪的保护性反应。 久病食欲减退,兼神疲倦怠,面色萎黄,舌淡脉虚者,属脾胃 虚弱。 食少纳呆,伴头身困重,脘闷腹胀,舌苔厚腻者,属湿邪困脾。 厌食兼嗳气酸腐,脘腹胀满,多属食滞胃脘。 厌食油腻之物,兼胸闷呕恶,脘腹胀满者,多属脾胃湿热。 厌食油腻厚味,伴胁肋胀痛灼热,身热不扬者,多为肝胆湿热。 妊娠早期有厌食反应,一般属生理现象。但严重者呕不能食, 为妊娠恶阻。
2)消谷善饥:指食欲过于旺盛,食后不久即感饥饿,进食量多, 亦称多食易饥。乃胃火炽盛,腐熟太过所致。 消谷善饥,形体反见消瘦者,多见于消渴病。 多食易饥,兼大便溏泄者,属胃强脾弱。
3)饥不欲食:指患者虽有饥饿感,但不欲食,或进食不多。多因 胃阴不足,虚火内扰所致。
4)偏嗜食物:即病人偏嗜某种食物或异物。 嗜食生米、泥土等异物,常见于小儿,多属虫积。 妇女妊娠期间,偏嗜酸辣等食物,属早孕反应,一般不属病态。 偏嗜肥甘,易生痰湿; 偏食生冷,易伤脾胃; 过食辛辣,易病燥热等。
询问疾病过程中食欲食量的变化,可了解疾病的轻重预后。 食欲恢复,食量渐增,是胃气渐复,疾病向愈之兆; 食欲逐渐减退,食量渐减,是脾胃功能衰弱的表现,提示病情加重; 久病或重病患者,一般食少无味,甚至不能食,如突然欲食或暴食, 称为 “ 除中 ” ,是脾胃之气将绝的征象,属病危。
口味:指口中有异常的味觉或气味。
口淡乏味:指口中无味,舌上味觉减退。为脾胃气虚,或属寒证。
口甜:自觉口中有甜味。口中甜而粘腻不爽,舌苔黄腻者为湿热蕴脾; 口甜但舌苔薄净,口中诞沫稀薄者为脾虚。
口苦:自觉口中有苦味。见于心火、胃热、肝胆火旺、胆气上逆等。
口中泛酸:自觉口中有酸味,或闻之有酸腐气味。为食滞胃脘或肝气 犯胃。
口咸:自觉口中有咸味。多与肾虚及寒水上泛有关。
口涩:口有涩味如食生柿子的感觉。每多与舌燥同时出现。为燥热伤 津,或脏腑阳热偏盛,气火上逆所致。
口粘腻:口中粘腻不爽,常伴舌苔厚腻,多属湿浊停滞或痰饮食积。 如粘腻而甜,多为脾胃湿热,粘腻而苦,多属肝胆湿热。
口舌麻木而感觉减退者,多为肝阳化风或某些药物过量。 口腔疼痛,多为胃火上炎,或阴虚火旺。
8.问二便
1)问大便
健康人一般每日大便一次或隔日一次,成形不燥,干湿适中,排便 通畅,多呈黄色,便内无脓血、粘液及未消化的食物等。
(1)便次异常:
便秘:指大便秘结不通,排出困难,便次减少,或排便时间延 长,欲便而艰涩不畅者,亦称大便难。因热结肠道,或 津液亏少,或阴血不足,肠燥失润,传导失常;或气虚 传送无力,或阳虚寒凝,肠道气机滞塞而致。又称冷秘。
泄泻:指便次增多,便质稀软不成型,甚至便稀如水样者。多 因内伤饮食、感受外邪、机体阳气不足、情志失调等, 致脾失健运,水湿直趋于下,大肠传导失常而致。 大便溏泄,兼纳少腹胀、大腹隐痛者,属脾胃气虚; 呕恶酸腐,脘闷腹痛,泻下秽臭,泻后痛减者,属伤食; 泻下黄糜,腹痛,肛门灼热者,多属大肠湿热; 黎明前腹痛作泄,泄后则安,形寒肢冷,腰膝酸软者,称为 “ 五 更泄 ” ,多属命门火衰,脾寒失运。
(2)便质异常:
完谷不化:即大便中含有较多未消化的食物。多见于脾胃虚寒 或肾阳虚衰所致的泄泻。
溏结不调:即大便时干时稀。多因肝郁脾虚,肝脾不调而致。若大便先干后稀,多属脾胃虚弱。 脓血便:大便中夹有脓血粘液,多见于痢疾。
便血:若先便后血,便血紫暗,则为远血;先血后便,便血鲜 红,则为近血。
(3)排便感异常:
肛门灼热:指排便时肛门有灼热感。 见于热泻或湿热痢。
里急后重:指腹痛窘迫,时时欲便,肛门重坠,便出不爽。多 因湿热内阻,肠道气滞所致,为痢疾的主症之一。 排便不爽:即排便不通畅,有滞涩难尽之感。 腹痛,泻下黄糜,粘滞不爽,为大肠湿热; 腹痛腹泻而排出不爽,兼腹胀矢气者,为肝郁乘脾; 便泄不爽,夹有未消化食物,酸腐臭秽难闻,泻后 腹痛减轻者,为伤食。
滑泻失禁:指大便不能控制,滑出不禁,甚则便出而不知, 又称滑泻。多因脾肾虚衰、肛门失约所致。
肛门气坠:即肛门有下坠之感,甚则脱肚,常于劳累或排便后 加重,多属脾虚中气下陷。
2)问小便
健康成人在一般情况下,日间排尿3~5次,夜间0~1次,每昼夜总 尿量约1000~1800毫升。尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等因素 的影响。
(1)尿量异常: 尿量增多:指尿次尿量明显超过正常量次。 小便清长量多,畏寒喜暖者,属虚寒证。 若口渴、多饮、多食,而且多尿、消瘦,属消渴病。
尿量减少:指尿次尿量皆明显少于正常量次。 尿赤量少,多属实热证。 尿少浮肿,为水肿病。
(2)尿次异常: 尿频:即排尿次数增多,时欲小便。 新病小便频数,短赤而急迫,为下焦湿热; 小便频数,量多色清,夜间尤甚,为肾阳不足,肾气不固,膀胱失约。 癃闭:小便不畅,点滴而出为癃,小便不通,点滴不出为闭,统称为癃闭。因肾阳不足,气化无力,开合失司所致者,多属虚证;因湿热下注,或有瘀血、结石阻塞而成者,多属实证。
(3)排尿感异常:
小便涩痛:即小便排出不畅而痛,或伴急迫、灼热等感觉,多因湿热下注所致,见于淋证余沥不尽:指小便后点滴不尽,又称尿后余沥。多因肾气不固,开合失司所致,常见于老年或久病体衰患者。
小便失禁:小便不能随意控制而自遗,称为小便失禁。多属肾气不固,或下焦虚寒,膀胱失约。
遗尿:是指睡眠中小便自行排出,俗称尿床。多属肾气不足,膀胱失约。若神昏而小便自遗,属于危重证候。
9.问妇女
1)问月经
月经是指规律性、周期性的子宫出血。一般每月一次,信而有期,又称月讯、月水或月信。健康女子,一般到十四岁左右月经便开始来潮,称为初潮。到四十九岁左右,月经便停止,称为绝经问月经应注意了解月经的周期,行经的天数(经期),月经的量、色、质以及有无闭经或行经腹痛等伴随症状。必要时可询问末次月经日期,以及初潮或绝经年龄。正常月经周期约28天左右,行经期一般3~5天。经期排出的血量一般为50~100ml,月经的颜色正红。经质不稀不稠,不夹杂血块。
月经先期:指月经周期提前八、九天以上,连续发生两次以上者,亦称月经超前。多因气虚、血热所致。
月经后期:指月经周期错后八、九天以上,连续发生两次以上者,亦称经迟。因血虚、宫寒、气滞、血瘀而致。
经期错乱:月经或前或后,差错在八、九天以上,连续发生三次以上者,称经期错乱,亦称月经先后不定期或月经衍期。多因肝郁气滞、脾肾虚损、瘀血阻滞,血海蓄溢失常所致。
月经过多:指月经量较以往明显增多,周期基本正常者。多因血热、气虚、血瘀等引起。
崩漏:不在行经期间,阴道内大量出血,或持续下血,淋漓不止者,称为崩漏。一般来势急,出血量多的称崩,或称崩中;来势缓,出血量少,持续不止者称漏,或称漏下。统称为崩漏。多因血热、气虚、血瘀所致。
月经过少:指月经周期基本正常,经量明显减少,甚或点滴即净者。因血虚、精亏所致者,多属虚;因寒凝、血瘀或痰湿阻滞而引起者,多属实。
闭经:女子至 18岁仍未除潮,或曾行经而又中断达三个月以上而又未受孕者,称为闭经。因气虚血亏,血海空虚所致者,属虚证;因气滞血瘀,或寒凝痰阻,胞脉不通而致者为实证。 经色、经质异常:若经色淡红质稀,为血虚不荣;经色深红质稠,乃血热内炽;经色紫暗,夹有血块,兼 小腹冷痛,属寒凝血瘀。
痛经:指正值经期或行经前后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛难忍者,亦称经行腹痛。
2)问带下
带下是指妇女阴道内的一种少量、无色、无臭的分泌物,具有润泽阴道的作用。带下过多,淋漓不断,或有色、质的改变,或有臭味,均为病理性带下。问带下,应注意量的多少,色质、气味及伴随症状等。
(1)白带:指带下色白量多,质稀如涕,淋漓不绝,无臭味者。多属寒湿下注。
(2)黄带:指带下色黄量多,质稠臭秽者。多属湿热下注所致。
(3)赤白带:即白带中混有血液,赤白杂见,多属肝经郁热,或湿热下注。
(4)若绝经后又见杂色带下,气味臭秽者,应警惕患有癌症的可能。
10.问小儿
小儿的生理特点:脏腑娇嫩,生机蓬勃,发育迅速。
病理特点:发病较快,变化较多,易虚易实。
1)问出生前后情况
新生儿(出生后至 1个月)的疾病多与先天因素或分娩情况有关,应着重询问妊娠期及产育期母亲的营养健康状况,有何疾病,曾服何药,分娩时是否难产、早产等,以了解小儿的先天情况。
婴幼儿( 1个月至3周岁)发育较快,应重点询问喂养方法及坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早情况,从而了解小儿后天营养状况和生长发育是否符合规律。
2)预防接种、传染病史
3)易使小儿致病的原因 易外感;易伤食;易受惊吓。
一怎样潮热
日哺潮热:特点是热势较高,申时即日哺(下午3~5时)之时更甚。 主阳明腑实证。故又称为阳明潮热。
湿温潮热:特点是病人午后发热明显,并有身热不扬(肌肤初扪之不觉 很热,但扪之稍久即感灼手),属湿温病。
阴虚潮热:特点是午后或夜间低热,并有五心烦热,骨蒸潮热等,属阴虚 内热。 温病热入营分,灼伤营阴,见身热夜甚,但热势较高。
二、怎样辨大汗虚实
大汗兼发热面赤、口渴喜饮、溺赤便秘、舌红苔黄燥、脉洪数者,属里实热 证。 若危重病人出现大汗不止,每可导致亡阴或亡阳,称为绝汗或脱汗。 如重病之人汗出如油,热而粘手,并见高热烦渴,脉细数疾者,为亡阴。 若危重病人大汗淋漓,汗稀而凉,肢厥脉微者,属亡阳。
三、怎样辨头晕
头晕而胀,伴烦躁易怒,面赤耳鸣,口苦咽干,舌红,脉弦数者,多为肝胆 火旺,气火上逆;
头晕胀痛,耳鸣烘热,腰膝酸软,舌红少苔.脉弦细,每因恼怒而加剧者, 多为肝肾阴虚,肝阳上亢;
头晕面白,神疲体倦,心悸失眠,舌淡,脉细,每因劳累而加重者,多为心 脾两虚,气血不足;
头晕且重,如物裹缠,胸闷呕恶,舌苔白腻者,多为痰湿内阻,清阳不升;
头脑晕沉,记忆减退,腰酸遗精者,多为肾精亏虚,脑海失充; 若外伤后头晕刺痛者,多属瘀血阻滞,脉络不通。
问诊的方法与注意事项。
1问诊的主要内容
1)一般情况:姓名、性别、年龄、、婚否、职业、工作单位、住址等。
2)主诉:病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续的时间。
3)现病史:起病情况、演变过程、诊治经过、现在症状。
4)既往史:病人患病以前的身体健康状况及过去曾患其它疾病的情况。
5)个人生活史:生活经历、饮食起居、精神情志、婚姻生育。
6)家族史:病人的父母、兄弟姐妹、爱人、子女及接触密切的人的健康和患病情况、死亡原因及时间。
2现在症状的临床表现及临床意义
常见症状:寒热、出汗、疼痛等。
常规内容:饮食、睡眠、二便等。
特殊内容:问妇女、问小儿等。
11月1日 19:30-21:00 俞庆东
详情11月1日 19:30-20:30 程 牧
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